Dijagnoza i liječenje kronične boli. Kako se riješiti kronične boli i izliječiti sindrom boli. Pretjerana pažnja prema svom stanju

Hronični bol (CP) se značajno razlikuje od akutnog bola u različitim manifestacijama, zbog postojanosti i jačine osjećaja boli, kao i često javljane otpornosti na različite terapijske efekte.

HB zauzima jedno od vodećih mjesta u onkologiji među teškim patološkim sindromima i javlja se u otprilike 70-90% pacijenata u fazi generalizacije onkološkog procesa. S tim u vezi, program SZO za kontrolu raka veliku pažnju posvećuje medicinskim, socijalnim i humanim aspektima brige o ovim pacijentima. Međutim, uprkos važnosti ovog problema, mnoga pitanja još uvijek nisu našla optimalno rješenje, što je posljedica niza zdravstvenih, socijalnih i finansijskih problema. "Epidemija bola" - ovako je SZO opisao situaciju u mnogim zemljama svijeta.

Šta je bol? Međunarodno udruženje za proučavanje bola IASP daje najpotpuniju definiciju sindroma kronične boli, odražavajući njegovu prirodu i mehanizme razvoja: „Bol je neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo koje je povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili je opisano na osnovu takva šteta. Bol je uvijek subjektivan. Svaka osoba uči primjenjivost ove riječi kroz iskustva vezana za dobijanje neke vrste povrede u prvim godinama svog života, "tj. Bol je somatopsihički fenomen.

Zbog činjenice da bol ima višerazinsku prirodu, često je potrebno o tome razmišljati koristeći koncept totalne boli. Ovaj koncept ukazuje da patnja ima fizičke, psihološke, socijalne i duhovne aspekte koji se ne mogu zanemariti u liječenju CB.

Fizički faktori patnje: simptomi bolesti, ograničavajući svakodnevni život pacijenta; nuspojave liječenja; drugi simptomi.

Psihološki faktori: ljutnja; razočaranje; sukob sa birokratijom/očajanjem; skrivanje dijagnoze od pacijenta/osjećaj izolacije; izolacija doktora od komunikacije sa pacijentom / osjećaj bespomoćnosti; neadekvatan tretman/bijes i gubitak povjerenja od strane pacijenta; bolnički strah/anksioznost; strah od bola/anksioznosti; prestati posjećivati prijatelje / pacijent se osjeća napušteno i beskorisno.

Društveni faktori: gubitak statusa/nisko samopoštovanje; gubitak prihoda od posla/osjećaj bezvrijednosti i zabrinutost zbog finansijskih problema; zabrinutost zbog finansijske situacije porodice; osjećaj da ne možete ništa učiniti; gubitak samopouzdanja/niže samopoštovanje; nesanica i hronični umor.

Duhovni faktori: duhovno bacanje; strah od smrti i strah od procesa umiranja; osjećaj krivice („optužen sam“); gubitak povjerenja u budućnost - gubitak nade; filozofski problemi (strah od nepoznatog) itd.

Više o temi 3. SINDROM HRONIČNOG BOLA: DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE:

Poglavlje I MESTO SIMPTOMATSKE TERAPIJE U LEČENJU BOLESNIKA OD KARCINA
Poglavlje V SIMPTOMATSKO LIJEČENJE DISPEPSIČKOG SINDROMA KOD RAZLIČITIH OBLIKA MALIGNIH TUMORA
Model strukture organizacije skrbi za neizlječive bolesnike od raka u regijama Ruske Federacije.
POGLAVLJE 3. ETAPIJSKI PREGLED I LIJEČENJE TRUDNICA I GINEKOLOŠKIH PACIJENATA U GRODNOJSKOJ REGIONU

Nelagodnost u predjelu grudnog koša

Nelagodnost tokom hodanja

Poteškoće pri gutanju

Promjena boje kože na zahvaćenom području

poremećaj žvakanja

Otok u zahvaćenom području

osjećaj vrućine

Trzanje mišića lica

Zatamnjenje urina

Širenje bola na druga područja

Klikanje pri otvaranju usta

Bolni sindrom je neugodan osjećaj koji je svaka osoba osjetila barem jednom u životu. Takav neugodan proces prate gotovo sve bolesti, tako da ovaj sindrom ima mnogo varijanti, od kojih se svaka odlikuje vlastitim uzrocima, simptomima, intenzitetom, trajanjem i metodama liječenja.

Vrlo često ljudi pokušavaju da ga se sami riješe i prekasno traže pomoć ljekara, a zahtijevaju hitan tretman. Također je važno shvatiti da manifestacija bola nije uvijek loša, već, naprotiv, daje do znanja osobi s kojim unutrašnjim organom ima problema.

Sorte

Bolni sindrom ima širok spektar raznolikosti, budući da je ljudsko tijelo povoljno polje za njegovu manifestaciju. Postoji mnogo bolnih sindroma:

sindrom miofascijalne boli- napetost mišića, zbog koje dolazi do neočekivanog oštrog bola. Nema izraženu lokalizaciju, jer se kod ljudi mišići nalaze po cijelom tijelu;
sindrom abdominalne boli- najčešći je izraz problema sa gastrointestinalnim traktom i praćen je različitim intenzitetom bola. Često postoji sindrom boli u trbuhu kod djece - apsolutno svaki patološki proces u djetetovom tijelu može postati uzroci izražavanja - od virusne prehlade do neispravnosti unutarnjih organa;
vertebrogeni bolni sindrom- u ovom slučaju se bilježi pojava bolova u kičmi i leđima u cjelini. Pojavljuje se na pozadini kompresije korijena živaca kičmene moždine. U medicinskom polju ima drugo ime - sindrom radikularne boli. Češće se javlja kod osteohondroze. Bol može uznemiriti osobu ne samo u leđima, već iu nogama i grudima;
anokokcigealni bolni sindrom- prema nazivu lokaliziran je u trtici i stražnjem perineumu. Za dijagnosticiranje ove vrste boli potrebno je provesti sveobuhvatan pregled pacijenta;
patelofemoralni- karakterizira bol u zglobu koljena. Ako se liječenje ne započne na vrijeme, može dovesti do invaliditeta pacijenta, jer se hrskavica briše;
neuropatski- izražava se samo kod oštećenja centralnog nervnog sistema i ukazuje na povredu strukture ili funkcionisanja tkiva. Nastaje zbog raznih ozljeda ili zaraznih bolesti.

Pored ove klasifikacije, svaki od sindroma može postojati u obliku:

akutni - s jednom manifestacijom simptoma;
sindrom kronične boli - koji se izražava periodičnim pogoršanjem simptoma.

Uobičajeni sindromi imaju svoju oznaku u međunarodnom klasifikacijskom sistemu bolesti (ICD 10):

miofascijalni - M 79.1;
vertebrogena, M 54,5;
patelofemoralni - M 22.2.

Etiologija

Uzroci svakog od sindroma ovise o lokaciji. Dakle, sindrom miofascijalne boli pojavljuje se na pozadini:

produžena upotreba lijekova;
razne bolesti srca i ozljede grudnog koša;
nepravilno držanje (veoma često izraženo zbog pognutosti);
nošenje uske i neudobne odjeće, snažno stezanje pojasevima;
izvođenje teških fizičkih vežbi. Često profesionalni sportisti pate od takve bolesti;
povećanje tjelesne težine osobe;
sedentarnim uslovima rada.

Razlog za pojavu abdominalnog tipa sindroma, pored bolesti probavnog trakta, su:

odvikavanje od upotrebe droga;
slomljen nervni sistem;

Sindrom radikularne boli se manifestuje kada:

hipotermija tijela;
urođena patologija strukture kralježnice;
sjedilački način života;
onkologija kičmene moždine;
snažan utjecaj fizičkog stresa na kralježnicu;
hormonalne promjene koje mogu nastati zbog trudnoće ili uklanjanja cijele ili jedne polovice štitne žlijezde;
razne povrede leđa i kičme.

Pojava sindroma kronične boli uzrokovana je:

bolesti ili povrede mišićno-koštanog sistema;
razne lezije zglobova;
tuberkuloza;
osteohondroza;
onkološke neoplazme u kičmi.

Uzroci anokopčikovog sindroma boli:

povrede trtice ili karlice, jake jednokratne ili manje, ali redovne. Na primjer, vožnja automobila po lošim cestama;
komplikacije nakon medicinske intervencije u anusu;
produžena dijareja;
hronični .

Razlozi za nastanak patelofemoralnog bola mogu biti:

stojeći rad;
duge šetnje ili planinarenje;
opterećenja u obliku trčanja i skakanja, koje vrlo često izvode sportaši;
starosnoj grupi, vrlo često ova bolest pogađa starije osobe;
ozljede koljena, čak i manje, dovode do stvaranja ove vrste bola, ali ne odmah, već nakon određenog vremenskog perioda.

Provokatori neuropatskog sindroma:

infekcije koje utječu na funkcioniranje mozga;
patološki procesi koji se javljaju u ovom organu, na primjer, krvarenja ili stvaranje kanceroznih tumora;
nedostatak vitamina B12 u organizmu;

Uzrok vertebrogenog sindroma često je osteohondroza.

Simptomi

Ovisno o vrsti manifestacije boli, simptomi mogu biti intenzivni ili potpuno izostati. Znakovi miofascijalnog bolnog sindroma su:

stalna bol bez izražene lokalizacije;
klikovi pri otvaranju usta;
usna šupljina se ne otvara više od dva centimetra (u normalnom stanju - oko pet);
problematično žvakanje i gutanje;
bol koji se kreće u uši, zube i grlo;
nekontrolirano trzanje mišića lica;
čest nagon za mokrenjem;
nelagodnost tokom hodanja;
nelagodnost u predelu grudnog koša.

Simptomi abdominalnog sindroma:

povećan umor tijela;
jaka vrtoglavica;
često povraćanje;
ubrzan je broj otkucaja srca, mogući su bolovi u grudima;
gubitak svijesti;
nadimanje;
bol se može proširiti na leđa i donje udove;
izmet i urin postaju tamnije boje.

Manifestacija anokopčikovog sindroma boli:

tijekom defekacije bole anus i rektum, au normalnom stanju takav osjećaj je lokaliziran samo u trtici;
pogoršanje nelagode noću, i nema nikakve veze sa odlaskom u toalet;
trajanje boli od nekoliko sekundi do sat vremena;
tup bol može zračiti u zadnjicu, perineum i bedra.

Simptomi radikularnog bolnog sindroma su:

pojava boli u zavisnosti od toga koji je nerv oštećen. Tako se može osjetiti u vratu, grudima, leđima, srcu i nogama;
noću se može manifestirati pojačanim znojenjem;
otok i promjena boje kože;
potpuni nedostatak osjetljivosti na mjestu oštećenja živaca;
slabost mišića.

Simptomi ovog sindroma mogu ličiti na znakove osteohondroze.

Patelofemoralni bol je izražen na jednom određenom mjestu - koljenu, a glavnim simptomom se smatra prilično dobro čujno krckanje ili pucanje tokom pokreta. To je zbog činjenice da su kosti zgloba u kontaktu zbog stanjivanja hrskavice. U nekim slučajevima se pojavljuju simptomi osteohondroze.

Dijagnostika

Zbog činjenice da je za neke sindrome boli teško odrediti mjesto lokalizacije boli, hardverske studije postaju glavno sredstvo dijagnoze.

U dijagnostici miofascijalnog bolnog sindroma koriste se EKG, ehokardiografija, koronografija i biopsija miokarda. Da bi se potvrdio abdominalni tip, provode se analize i, i, FEGDS. Žene se testiraju na trudnoću.

U definiciji anokopčikovog sindroma boli, važno mjesto zauzima diferencijalna dijagnoza. Bolest treba razlikovati od drugih bolesti anusa koje imaju slične simptome. Radi se radiografija i dodatne konsultacije ginekologa, urologa i traumatologa.

Prepoznavanje radikularnog sindroma odvija se na osnovu pregleda i palpacije, kao i MR ne samo leđa, već i grudnog koša. Prilikom dijagnoze važno je isključiti osteohondrozo. Zbog jasne lokacije lokalizacije, patelofemoralni sindrom se dijagnosticira vrlo jednostavno, pomoću CT, MRI i ultrazvuka. U ranoj fazi bolesti, radiografija se ne radi, jer se neće naći abnormalnosti u strukturi koljena.

Tretman

Za svaki pojedinačni tip sindroma boli karakteristične su osobne metode terapije.

Za liječenje sindroma miofascijalne boli ne koristi se jedna metoda, već cijeli niz terapijskih mjera:

ispravljanje držanja i jačanje mišića leđa i prsa provodi se nošenjem posebnih korzeta;
injekcije vitamina i lijekova protiv bolova;
fizioterapeutske metode, tretman pijavicama, kurs masaže i akupunkture.

Sindrom abdominalne boli prilično je teško liječiti, pogotovo ako nije bilo moguće utvrditi njegov uzrok, pa liječnici moraju sami tražiti načine da se oslobode bolova. Za to se mogu propisati antidepresivi, razni antispazmodici i lijekovi koji imaju za cilj opuštanje mišića.

Liječenje anokopčikovog sindroma boli uglavnom se sastoji od fizioterapije, koja uključuje UHF, utjecaj struja, korištenje terapijskih blatnih obloga, masažu grčevitih mišića. Od lijekova propisane su protuupalne i sedativne tvari.

Terapija radikularnog sindroma sastoji se od čitavog niza mjera - osiguravanja potpunog odmora za pacijenta, primjene lijekova koji ublažavaju bol i upalu, te prolaska nekoliko kurseva terapijskih masaža. Terapija ima zajedničke karakteristike sa lečenjem osteohondroze.

Za liječenje patelofemoralnog sindroma u ranim fazama dovoljno je osigurati mir i potpunu imobilizaciju zahvaćenog ekstremiteta na mjesec dana, koristeći obloge koje će vam propisati stručnjak. U kasnijim fazama može biti potrebna operacija, tokom koje se ili presađuje hrskavica ili se kosti zgloba vraćaju u normalu.

Što prije počne liječenje neuropatskog sindroma, to će biti bolja prognoza. Terapija se sastoji od davanja lijekova kao što su anestetici. Provodi se i terapija antidepresivima i antikonvulzivima. Metode bez lijekova uključuju akupunkturu i električnu stimulaciju živaca.

Prevencija

Da biste spriječili nastanak sindroma boli, potrebno je:

uvijek se pridržavajte pravilnog držanja i nemojte preopteretiti mišiće leđa (to će pomoći da se izbjegne radikularni tip);
obavljati umjerenu fizičku aktivnost i voditi aktivan stil života. Ali glavna stvar je ne pretjerivati, kako ne bi došlo do patelofemoralnog sindroma;
održavati normalnu tjelesnu težinu i spriječiti pretilost;
nosite samo udobnu odjeću i ni u kojem slučaju usku;
izbjegavajte ozljede, posebno leđa, noge, grudi i lobanju.
kod najmanjeg zdravstvenog poremećaja, odmah se obratite ljekaru;
nekoliko puta godišnje podvrgnuti preventivnim pregledima u ambulanti.

Sindrom kronične boli (CPS) je stanje u kojem osoba osjeća fizički bol dugo vremena. Bol može biti lokaliziran u različitim dijelovima tijela, ima stvarne preduvjete u vidu kronične patologije organa, zglobova, krvnih sudova i nerava. Međutim, dešava se da ne postoje fiziološki razlozi za takve senzacije, u ovom slučaju provokator CPS-a je ljudska psiha. Kod ICD 10 ovisi o lokaciji, dijagnozi i prirodi osjeta. Bol koji se ne može pripisati nijednom dijelu je pod šifrom R52.

Mogući uzroci hroničnog bola

Etiologija sindroma kronične boli u svakom slučaju je različita:

Jedan od najčešćih preduslova za sindrom su bolesti mišićno-koštanog sistema. Degenerativne promjene na kralježnici i zglobovima dovode do mehaničke kompresije nervnih završetaka i krvnih sudova. Osim toga, razvija se lokalna upala. Ovo uključuje vertebrogene (kičma), anokokcigealne (sakrum i trtica, karlično područje) i patelofemoralne (koleno). Često se ova situacija ne može ispraviti liječenjem, pa je osoba prisiljena stalno osjećati bol u donjem dijelu leđa, vratu, glavi ili kolenu. Bolesti koje uzrokuju CPS su osteohondroza, artroza, razni neuritisi, artritisi, spondilitis i dr.
Krivac sindroma u njegovom najtežem obliku postaje. Tumor brzog rasta komprimira organe, krvne sudove, živce, što dovodi do bolova koji se iz dana u dan pogoršavaju. Patnja nastaje zbog "korozije" zdravih tkiva kancerogenim tumorom.
Ne manje često od bolesti kralježnice, uzrok CPS-a su psihički problemi. U ovom slučaju, osoba sklona depresiji i neurozi, nakon izlječenja patologije, nastavlja osjećati bol. Ponekad je kod takvih pacijenata sindrom samostalna bolest koja nema fiziološke preduvjete. Osjeti se mogu lokalizirati u glavi, trbuhu, udovima, a ponekad nemaju jasnu lokaciju. Bol se manifestuje grčevima, pritiskom, pucanjem, peckanjem, utrnulošću, pečenjem i hladnoćom.
Fantomski sindrom se javlja kod pacijenata koji su izgubili ud kao rezultat operacije. Amputirana noga ili ruka se osjeća i boli. Smatra se da su uzrok ovog stanja promjene na žilama i živcima na mjestu kirurške intervencije, ali nije potrebno potpuno odbaciti psihološku stranu ovog problema. Pošto takav gubitak donosi veliki stres za osobu, moguće je da nervni sistem projektuje osećanja, ne navikavajući se na odsustvo uda.
Neurogeni poremećaji - neuspjeh u radu lokalnih receptora, kičmene moždine, mozga i u lancu veza između njih. Razlozi su različiti: traume, tumori, patologija kralježnice, poremećaji cirkulacije, posljedice zaraznih bolesti. Takvu anomaliju je izuzetno teško otkriti.

Ovo su samo glavni uzroci HBS-a. Postoji veliki broj patologija koje se dijele prema mjestu lokalizacije, na primjer, glavobolje, karlice, leđa, grudi i tako dalje.

Nažalost, često se dešava da pacijent zaobiđe sve specijaliste, ali ne otkrije uzroke CHD. U takvoj situaciji ima smisla biti na pregledu kod psihoterapeuta. Međutim, ponekad postoje fiziološki preduslovi, ali nedovoljne dijagnostičke mjere ne dozvoljavaju otkrivanje problema. Ljekari savjetuju da zabilježite sve neobične simptome koji prate bol, čak i ako se čini da nisu povezani sa stanjem osobe.

Simptomi sindroma kronične boli

Koncept HBS-a je veoma prostran, tako da je nemoguće govoriti o opštim specifičnim manifestacijama. Ali postoje znakovi po kojima će biti moguće postaviti ispravan smjer za dijagnosticiranje stanja pacijenta.

Jasna lokalizacija

Mjesto manifestacije senzacija omogućava vam da pronađete uzrok. Dovoljno je pregledati oboljelo područje da bi se došlo do dna dijagnoze. Ali ponekad neurološki CPS daje lažne simptome. Na primjer, osteohondroza se može manifestirati bolovima u grudima, različitim dijelovima glave, udovima.

Anokopčikov sindrom je negativan osjećaj u anusu, rektumu i trtičkoj kosti. Ovdje ostaje da se otkrije - problem je na kraju kičme, ili u crijevima.

Odsustvo stalnog izvora bola, kada boli, utrne, bode cijelo tijelo ili tu i tamo, obično govori o psihogenoj prirodi sindroma.

Kada se manifestacije intenziviraju?

Većina vertebrogenih bolesti karakterizira smanjenje negativnih senzacija kada se promijeni položaj tijela. U pravilu je lakše ležati. pogoršava se kada je osoba dugo u nepomičnom položaju ili sa oštrim okretanjem glave.

Na psihogenu prirodu CPS može se posumnjati ako se bolovi javljaju u određenom okruženju ili životnoj situaciji. Često se tako javljaju seksualni poremećaji kada pacijent ima nelagodu tokom (prije, poslije) seksualnog kontakta, ili čak uz naznaku intimnosti. Razlog može biti u traumi povezanoj sa seksualnim životom ili problemima u odnosima sa partnerom.

Gubitak svijesti često prati različite sindrome koji su nastali u pozadini nedovoljne opskrbe mozga krvlju. Ova situacija je tipična za cervikalnu osteohondrozu, aterosklerozu, tumore u lobanji.

Promjene ličnosti

Psihogeni uzrok CPS-a identifikuje se ponašanjem pacijenta. Rođaci mogu primijetiti da je osoba postala povučena, razdražljiva, apatična, osjetljiva ili čak agresivna. Problemu prethodi i negativan stres u vidu gubitka posla, smrti rođaka ili razvoda, i snažan pozitivni šok. Općenito, ranjivi, emocionalni i neodlučni ljudi skloniji su psiho-emocionalnim poremećajima.

Pažnja! Odlučujuća karakteristika je da se prvo razvija depresija, a zatim se pojavljuju bolovi, a ne obrnuto.

Kako prepoznati uzrok sindroma?

Dijagnoza počinje proučavanjem anamneze i ispitivanjem pacijenta. Doktor već u toku razgovora može predložiti smjer. Nadalje, potrebni su opći testovi krvi i urina, biohemija. Prema njihovim riječima, prije svega se odbacuje prisustvo infekcije i upale u tijelu. Zatim, ovisno o lokaciji i navodnom problemu, propisuje se ultrazvuk, CT, MRI ili rendgenske snimke.

Ukoliko se pregledom ne otkriju tumori, infektivni proces, degenerativne promjene koštanih struktura i drugi fiziološki poremećaji, onda se pacijent može uputiti na elektroencefalogram mozga. Prema rezultatima, specijalist će otkriti kvar u prijenosu nervnih impulsa.

Odsustvo bilo kakve ozbiljne bolesti najvjerovatnije ukazuje na psihogenu prirodu bola. Stoga će posljednja tačka biti konsultacija psihoterapeuta.

Zanimljiva činjenica! Ponekad propisivanje lijekova igra ulogu dijagnoze. Ako lijek ne djeluje, dijagnoza je lažna.

Liječenje HBS-a

Terapija će biti različita u svakom slučaju. Uz identificiranu patologiju unutarnjih organa, kako bi eliminirali bol, oni se bave uklanjanjem uzroka. Kada se bolest izliječi, negativna osjećanja će napustiti pacijenta.

Liječenje osteohondroze i drugih patologija mišićno-koštanog sistema zahtijeva puno vremena i strpljenja. Ovo je kombinacija protuupalnih lijekova s fizioterapijom, terapijom vježbanjem, a ponekad i operacijom. Nije uvijek moguće postići potpuni oporavak. Često su takvi pacijenti primorani da uzimaju lekove protiv bolova tokom čitavog života tokom pogoršanja sindroma. Za njih se koriste različiti analgetici.

Pacijenti s fantomskim bolom nakon amputacije ili drugih operacija prolaze kroz sveobuhvatnu rehabilitaciju, tokom koje se ne samo ublažavaju lijekovima protiv bolova, već im se pruža i psihološka pomoć.

Onkološkim pacijentima, čiji je CPS težak, a negativne senzacije jednostavno nepodnošljive, propisuju se narkotici - opioidi. To su kodein, tramadol, morfin, buprenorfin.

Liječenje depresije u kombinaciji s kroničnom boli provodi se antidepresivima. Na primjer, upute za amitriptilin ukazuju na upotrebu u CPS-u. Uzimanje lijekova se obavezno kombinira s radom psihoterapeuta.

Pažnja! Čak je i specijalistu izuzetno teško odabrati antidepresiv, dozu, režim i trajanje liječenja, pa se to ne preporučuje raditi bez liječnika.

Zaključak

Bol je simptom, potrebno je tražiti glavni uzrok, bilo da je osteohondroza ili depresija. Ne odustajte ako doktori ništa ne pronađu i optuže za simulaciju. Potrebno je izvršiti detaljnu dijagnozu i pronaći stručnjaka koji može pomoći. Psihoemocionalni poremećaji nisu nimalo bezazleni i dovode do promjena ličnosti, fizioloških bolesti i samoubistva.

Mathew Lefkowitz, M.D.
Klinički vanredni profesor anesteziologije
Državni univerzitet u New Yorku
Zdravstveni naučni centar u Bruklinu
Bruklin, Njujork
(poštanska adresa: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Hronični bol je sindrom boli koji pacijentu donosi nelagodu u određenom vremenskom periodu. Trajanje ovog vremenskog intervala je uslovna vrijednost, koja nam ne dozvoljava da precizno naznačimo trenutak kada akutna bol prelazi u kroničnu. Hronični bol je krajnji rezultat niza fizioloških, psiholoških i društvenih procesa. Ove biopsihosocijalne komponente kronične boli međusobno djeluju i utiču jedna na drugu.

Nociceptivna stimulacija dovodi do neurofizioloških odgovora, koji zauzvrat mogu pokrenuti lanac psiholoških reakcija, a nastale psihološke promjene mogu utjecati na neurofiziološki sistem tijela, ubrzavajući ili usporavajući provođenje nociceptivnih impulsa. Faktori društvenog okruženja, kao što su stres, pažnja i briga drugih, finansijska nadoknada troškova boravka u bolnici, mogu značajno uticati na nivo intenziteta bola koji pacijent percipira. Stres i trauma uvelike utiču na percepciju bola i mogu pogoršati bol. jedan

sindrom hronične boli

Pacijent sa sindromom kronične boli često prestaje obraćati pažnju na bol, počinje je doživljavati kao nešto zdravo za gotovo i neizbježno, te nastavlja obavljati svoje uobičajene svakodnevne aktivnosti. U mnogim slučajevima, pacijenti s kroničnim bolom, naprotiv, postaju pretjerano podređeni i zavisni: zahtijevaju više pažnje, osjećaju se ozbiljno bolesnim, počinju više da se odmaraju i oslobađaju se odgovornosti za obavljanje nekih dužnosti. To otežava proces zarastanja i odlaže ga. Dodatni karakteristični znakovi sindroma kronične boli (CPS) bit će navedeni u nastavku: 1) njegova/njena pažnja je stalno usmjerena na bol, 2) on/ona se stalno žali na bol, 3) pacijent dramatizira svoje osjećaje bola i pokazuje da je bolestan sa svim svojim izgledom ( na primjer grimase, stenje, stenje, hramlje), 4) koristi mnogo različitih droga, 5) traži više medicinske pomoći i 6) njegovi/njeni porodični odnosi se mijenjaju na gore. Supružnik pacijenta sa CPS takođe doživljava anksioznost, depresiju i strah. 2

Pregled bolesnika sa hroničnim bolnim sindromom

Za procjenu multifaktorskog bolnog sindroma najčešće se koristi posebno dizajniran McGill upitnik. 3 Ovaj upitnik sadrži 20 grupa prideva koji opisuju bol. Od pacijenta se traži da podvuče po jednu riječ iz svake grupe koja najbolje opisuje njegovu/njenu bol. McGill skala omogućava mjerenje senzornih, emocionalnih i kvantitativnih komponenti sindroma boli; dobijeni podaci, iako nisu izraženi u apsolutnim terminima (tj. nisu parametarski), međutim, podložni su statističkoj interpretaciji. Poteškoće u procjeni McGill upitnika nastaju samo kada pacijent nije upoznat sa jezikom. 4

Za procjenu psihološke komponente kronične boli kod pacijenata sa sindromom kronične boli, najčešće se koristi multifazni personalizirani inventar (MMPI) sa sjedištem u Minnesoti. 5 Pacijenti sa CHD imaju povišene rezultate u tri nominacije MMPI skale: hipohondrija, histerija i depresija. Kombinacija ovih patoloških stanja, koja se naziva neurotična trijada, prilično dobro odražava psihološki status pacijenata sa sindromom kronične boli.

U početnim fazama pregleda bolesnika sa sindromom kronične boli ponekad se procjenjuju depresija (prema upitniku i Beck-ovom depresijskoj skali) i anksioznost (prema upitniku i Spielbergerovoj skali anksioznosti). 6,7 Prilikom pregleda pacijenata sa CHD, posebna pažnja se poklanja takvim kliničkim znakovima kao što su pretjerana pažnja pojedinca na svoje fizičko stanje, depresivno raspoloženje i bespomoćan/beznadan pogled na život. Neke specifične karakteristike bola koje ukazuju na lošu psihološku toleranciju nociceptivnih stimulansa bit će navedene u nastavku: 1) bol ne dozvoljava osobi da obavlja svoje svakodnevne obaveze, ali je ipak ne sprječava da mirno ode u krevet, 2) pacijentu živopisno i slikovito opisuje doživljene bolne senzacije i svim svojim ponašanjem pokazuje da je bolestan, 3) stalno ga boli, osjećaji bola se ne mijenjaju, 4) fizička aktivnost pojačava bol, a povećana pažnja i briga drugih ublažavaju to.

Otprilike polovina bolnih centara nema anestetičku službu. Bolesnika sa sindromom kronične boli treba liječiti specijalista različitih profila, budući da je kronična bol polietiološka. 8,9 Kao minimum, tim za tretman i rehabilitaciju treba da predstavljaju anesteziolog, psiholog, paramedicinsko osoblje i socijalni radnik; u velikim centrima za bol u ovom timu su i neurolog, ortoped, neurohirurg, akupunkturist i ovlaštena osoba za profesionalnu rehabilitaciju. Ako je potrebno, može biti potrebna pomoć drugih stručnjaka.

Najčešći bolni sindromi

Bol u donjem dijelu leđa

60-90 posto ljudi barem jednom u životu suoči se s tako neugodnim problemom kao što je lumbalni bol, a još 5 posto ljudi počinje da pati od njih svake godine. Devedeset posto pacijenata koji prvi put iskuse bol u križima ne zahtijevaju medicinski nadzor. Među pacijentima s prvim bolom u donjem dijelu leđa, 40-50 posto će se povući u roku od 1 sedmice, 50-80 posto će nestati u roku od 1 mjeseca, a 92 posto će se povući u roku od 2 mjeseca. Kod samo 2-10 posto pacijenata bol u donjem dijelu leđa postaje jači. Način života igra veliku ulogu u nastanku lumbalnog bolnog sindroma. Pušenje je faktor rizika, posebno kod osoba mlađih od 50 godina. Ostali faktori rizika su rad na montažnim linijama, sjedilački način života (naučni radnici) i naporan rad povezan s izlaganjem vibracijama i torzionim silama. 10

Nociceptori na stražnjoj površini ljudskog tijela u području leđa lokalizirani su u sljedećim anatomskim strukturama: prednji i stražnji uzdužni ligamenti; vanjska vlakna anulusa fibrosus; nervni korijeni; mišići i fascije; supraspinozni, interspinozni i intertransverzalni ligamenti; i fasetnih (ili intervertebralnih) zglobova. Pršljenovi i ligamentum flavum obično nemaju nociceptore. jedanaest

Boden et al. proučavao nuklearnu magnetnu rezonancu kod 67 pacijenata koji nikada nisu patili od bolova u križima, išijasa (bol duž išijadičnog živca) ili neurogene klaudikacije. Dvadeset četiri posto imalo je herniju nukleus pulposusa, četiri posto je imalo spinalnu stenozu, a još 20 posto pacijenata u dobi od 20 do 59 godina imalo je jednu ili drugu patologiju na slikama. 12 Ova studija nam omogućava da konstatujemo da se lumbalni bol ne razvija samo u pozadini određenih anatomskih poremećaja, već je rezultat složenog djelovanja fizioloških, psiholoških i mehaničkih faktora.

Nedavne studije o patofiziologiji bola u donjem dijelu leđa potvrdile su da kemijski medijatori nisu neurogene prirode, utiče hemijski nociceptori, pokreću upalni proces. Pokazalo se da središnji dio intervertebralnog diska sadrži veliku količinu enzima fosfolipaze A 2 (PLA 2), koji je uključen u metabolizam arahidonske kiseline, što rezultira stvaranjem medijatora bola poput prostaglandina i leukotriena. 13 Osim toga, neurogeni medijatori bola kao što su supstanca P, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP) i peptid reguliran genom kalcitonina (CRPG) mogu se osloboditi iz senzornih vlakana koja okružuju dorzalni rog i uzrokovati bol. 14 Supstanca P i VIP povećavaju enzimsku aktivnost proteaza i kolagenaza i mogu pojačati degenerativne procese u trozglobnom kompleksu (intervertebralni disk, pršljen i fasetni zglob).

Anesteziolog se bavi sljedećim najčešćim uzrocima križobolje: bolest lumbalnog intervertebralnog diska, spinalna stenoza, spondiloliza, spondilolisteza, miofascijalna patologija. 15

Kada su lumbalni intervertebralni diskovi oštećeni, pulpozno (pulpno) jezgro diska strši kroz pukotine u fibroznom prstenu u vidu kile u posterolateralnom smjeru prema posterolateralnom ligamentu, koji je najslabiji, stežući korijene kičmenog stuba. živci. Nucleus pulposus diska takođe može da viri prema kičmenom kanalu, što dovodi do pojave lumbalnog bola, ali do kompresije nervnih korena najčešće ne dolazi. Ipak, u ovom slučaju postoji određeni rizik od sindroma kompresije elemenata cauda equina, koji se karakterizira tupim bolom u gornjim sakralnim regijama i parestezijom u području stražnjice, genitalija ili bedara uz istovremeno oštećenje funkcije crijeva i mjehura.

Nedavne studije su pokazale da radikularni lumbalni bol zbog hernije diska kod većine pacijenata potpuno nestaje ili značajno oslabi u roku od 6-18 mjeseci (Sl. 1). 16

Sindrom miofascijalne boli karakteriziraju kronične bolne senzacije koje se javljaju u različitim triger točkama mišićnog i fascijalnog tkiva. Istovremeno, pacijenti se žale na oštre bolove duž lokalnih zona boli, koji često zrače. Ova patologija se ponekad miješa s radikulopatijom (radikularni bol). Područja triger točke najčešće su lokalizirana u gornjim dijelovima trapeznog mišića, na površini mišića ekstenzora leđa, u mišićnom tkivu donjih dijelova paravertebralnih mišića i u glutealnim mišićima. Fibromijalgiju najvjerovatnije treba smatrati kao zaseban nosološki oblik sa primarnom lezijom mišića. Literatura pokazuje da fibromijalgija može biti kongenitalna, češća kod žena i može se razviti kao rezultat fizičke ili emocionalne traume. Kod fibromijalgije pacijenti se žale na difuznu bol, bolne zone se određuju palpacijom, a takvi simptomi traju najmanje 3 mjeseca. Kod dvadeset pet posto pacijenata koji boluju od fibromijalgije mogu se uočiti različiti psihički poremećaji.

Spinalna stenoza je suženje kičmenog kanala, što dovodi do ishemije nervnih korijena i doprinosi razvoju neurogene hromosti. Osteoartropatija fasetnih (intervertebralnih) zglobova i intervertebralnih diskova dovodi do sužavanja kičmenog kanala. Prekomjerno opterećenje funkcionalno defektnih intervertebralnih diskova može doprinijeti stvaranju velikih osteofita. Intervertebralni zglobovi hipertrofiraju, rastući osteofit ih deformiše, a žuti ligament se deblja. Kao rezultat ovih promjena, kičmeni kanal i spinalni forameni se sužavaju. Bolesnici se žale na stalne bolove u lumbalnoj regiji, koji ponekad poprimaju dosadan karakter i zrače u nogu (lažna hromost). Bol se pogoršava kada stojite i hodate (slika 2).

Spondilolisteza je prednji pomak pršljena u odnosu na donji pršljen (obično je L 5 pršljen pomaknut naprijed u odnosu na S 1 pršljen). Stepen pomaka varira. Bolesnici se žale na bol koji je lokaliziran u lumbalnoj regiji, na stražnjoj strani bedra i ispod, duž donjeg ekstremiteta. Fizička aktivnost pogoršava bol. Spondilolisteza je vrlo čest uzrok bolova u leđima kod pacijenata mlađih od 26 godina i lako se dijagnosticira običnim rendgenskim snimkom. Spondiloliza je jedan od oblika spondilolisteze, kod koje dolazi do defekta u interartikularnom dijelu luka kralješka bez pomaka pršljena prema naprijed. Vjeruje se da je ovaj defekt posljedica kršenja procesa osteosinteze i da se može otkriti kod mladih sportaša (slika 3).

Drugi uobičajeni uzroci bola u donjem dijelu leđa

Neki drugi česti uzroci križobolje su išijas, degeneracija fasetnih (intervertebralnih) zglobova, patologija sakroilijakalnog zgloba, piriformis sindrom, metabolički poremećaji u kostima, tumori, herpes zoster, osteomijelitis i traume lumbalnog regiona.

Učešće anesteziologa u liječenju lumbalnog bola

Injekcije okidačke tačke

Terapija injekcijom u tzv. trigger točke mišićnog ili fascijalnog tkiva zasniva se na blokadi aferentnog dijela luka patoloških refleksa koji povećavaju toničnu napetost mišića, čime se sprječava ulazak nociceptivnih impulsa u centralne dijelove nervnog živčanog sustava. sistem. Male koncentracije lokalnih anestetika blokiraju nemijelinizirana Ad vlakna koja provode dolazne nociceptivne impulse u stanjima praćenim spazmom mišića. Ako dođe do upale mekog tkiva, tada se u otopinu lokalnog anestetika mogu dodati kortikosteroidi (triamcinolon ili metilprednizolon). Okidačke tačke se palpiraju i u njih se ubrizgava 2-3 ml otopine lokalnog anestetika, na primjer, 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina. Nakon ubrizgavanja, pacijent se podvrgava raznim metodama fizioterapeutskog djelovanja, na primjer, termalnim procedurama, postupcima masaže, električnom stimulacijom živca. Ako bol ne prestaje, injekcije se ponavljaju u razmacima od jedne sedmice uz obavljanje rehabilitacijskih zahvata.

Liječenje sindroma miofascijalne boli

Sindrom miofascijalne boli može se liječiti ponovljenim injekcijama otopine lokalnog anestetika (2% lidokaina ili 0,5% bupivakaina) na triger točke uz istovremenu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova kao što je motrin (400-600 mg 3 puta dnevno ), naprosin (375-500 mg 3 puta dnevno) ili ketorolak (10 mg 3 puta dnevno tokom 5 dana). Ove aktivnosti treba kombinovati sa raznim fizioterapijskim aktivnostima.

Sindrom miofascijalne boli može se liječiti ponovljenim injekcijama otopine lokalnog anestetika uz: 1) kortikosteroide kao što je metilprednizolon (ukupna doza 20-40 mg) ili triamcinolon (ukupna doza 25-50 mg), ili 2) ketorolak (ukupno doza 30-60 mg). Istovremeno se dugo vremena propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi i provodi se fizioterapija.

Osim toga, plan liječenja može uključivati lijekove iz grupe mišićnih relaksansa, kao što su ciklobenzapin (10 mg 2-3 puta dnevno) ili parafon forte DS 2-3 puta dnevno, kao i amitriptilin (25-50). mg/dan), nortriptilin (10-50 mg/dan) ili doksepin (25-100 mg/dan). U tom slučaju potrebno je pažljivo pratiti psihološki status pacijenata.

Injekcija steroida u epiduralni prostor

Uvođenje kortikosteroida u epiduralni prostor počinje u slučaju kada su pokušaji konzervativne terapije sindroma kompresije lumbalnih nervnih korijena bili neuspješni (tabela 1). Ova metoda je efikasan dodatak programu liječenja lumbalnog bola, a koristi se samo u kombinaciji s drugim aktivnim mjerama rehabilitacije. Metoda ubrizgavanja steroida u epiduralni prostor posebno je efikasna u slučajevima kada je bol u leđima uzrokovan disk hernijom. Ako je lumbalni bol povezan sa spondilolistezom, spondilolizom, traumom ili degeneracijom kičmene moždine zbog suženja kičmenog kanala, onda je efikasnost ove metode diskutabilna, posebno kada se ne zna da li su korijeni živaca uključeni u patološki proces. . Progresivno pogoršanje neuroloških simptoma kod hernije diska je indikacija za prekid steroidnih injekcija u epiduralni prostor. 17

Vjeruje se da je terapeutski učinak steroida primijenjenih u epiduralni prostor uzrokovan nekoliko faktora. Uvođenjem steroida smanjuje se otok i intenzitet upalnog procesa u korijenu živca, dok se istovremeno smanjuje oticanje intervertebralnog diska. Osim toga, ubrizgavanje tekućine u epiduralni prostor mehanički mijenja odnos između intervertebralnog diska i korijena živca. Lokalni anestetik prekida lanac patoloških refleksa kao odgovor na bol. Dugoročni ishod bolesti uz primjenu epiduralnih steroida je gotovo isti kao i kod samo konzervativne terapije, međutim, patološki simptomi se smanjuju ili nestaju ranije. 20.21

Po mom mišljenju, željeni efekat se može postići nakon tri epiduralne injekcije steroida sa razmakom između injekcija od najmanje 2-3 nedelje. Ako nakon prve injekcije ne dođe do vidljivog poboljšanja, druga injekcija se odustaje i provode se dodatne dijagnostičke procedure. Međutim, ako se primijeti čak i minimalan pozitivan učinak, epiduralna primjena steroida se ponavlja. 22

Steroidni "koktel", namenjen za ubrizgavanje u epiduralni prostor, sastoji se od sledećih komponenti: 1) 40-80 mg metilprednizolona, 2) 2-3 ml 0,25% lokalnog anestetika, 3) bupivakaina ili 1% lidokaina, 4) 50 mcg fentanila (svrab!), i 5) fiziološki rastvor ukupne zapremine do 10 ml. Kod pojava arahnoiditisa ili fibroze, zapremina fiziološkog rastvora se povećava tako da ukupna zapremina ubrizganog rastvora iznosi 20-30 ml.

Komplikacije epiduralnih steroida

Epiduralna primjena steroida može dovesti do razvoja određenih komplikacija. To uključuje duralnu punkciju, glavobolju nakon punkcije, formiranje fistule između dure i kože, epiduralni apsces, aseptični meningitis, kroničnu supresiju ACTH i smanjene razine kortizola u plazmi i jatrogeni Cushingov sindrom.

Facetni sindrom (artritis koji zahvaća zglobne površine pršljenova, često lumbalne)

Fasetni sindrom, kod kojeg se bilježi lumbalni bol, poznat je nauci od 19. stoljeća. Degenerativni procesi u fasetnim (intervertebralnim, fasetnim) zglobovima dovode do bolova, uglavnom u donjem dijelu leđa i bedrima. Bol je nespecifičan i može oponašati bol u kili kada zrači u prepone, bedro i posterolateralnu nogu. Bol koji zrači u područja ispod koljena nije karakterističan za sindrom izolovanog aspekta. Što se tiče simptoma, rijetko se uočava izolirana lezija lumbalnih fasetnih zglobova, jer se jedna ili druga segmentalna patologija obično brzo pridruži.

Fasetni zglob kod zdrave osobe podvrgnut je značajnim opterećenjima. U sjedećem položaju, zdrav fasetni zglob preuzima 16 posto kompresijskog opterećenja, a kod artritisa zgloba ta brojka raste na 47 posto. Leđna ekstenzija značajno povećava kompresijsko opterećenje na zglobu i dovodi do bola koji je toliko karakterističan za sindrom faseta, a ti se bolovi obično primjećuju na strani lezije.

Injekcije u fasetni zglob su dvije vrste: 1) intraartikularni blok, koji omogućava anesteziju sinovijalne membrane i, manje vjerovatno, zglobne kapsule, i 2) injekcija u medijalni dorzalni korijen, koja omogućava anesteziju cijele kapsule joint.

Provođenje ovih blokada uvelike olakšava stanje pacijenta, omogućavajući mu da se aktivno uključi u program rehabilitacijskih mjera.

Indikacije za injekcije u područje fasetnog zgloba bit će navedene u nastavku:

lokalni bol u području fasetnog zgloba

bol u donjem dijelu leđa koji nije povezan s radikulopatijom

sindrom nakon laminektomije bez znakova arahnoiditisa ili rekurentne bolesti intervertebralnog diska

stražnji lumbalni bol nakon posterolateralne vertebralne artrodeze

osteoartritis fasetnog zgloba i povezan bol u donjem dijelu leđa, koji nije praćen neurološkim poremećajima.

Epiduralni blok koji se izvodi kroz intervertebralni foramen (selektivni blok nervnog korena)

Selektivna blokada nervnog korena je prikladna u slučajevima kada primena epiduralnih steroida nije dala nikakve rezultate ili ako se pretpostavlja da je radikulopatija kod ovog pacijenta povezana sa upalnim procesima u strukturama lateralno od kičmene linije koje se ne mogu blokirati epiduralnom blokadom (Sl. 4). 23

Indikacije za izvođenje selektivne blokade korijena živaca bit će navedene u nastavku:

1. velika disk hernija

2. stenoza intervertebralnog foramena

3. hernija intervertebralnog diska u spinalni foramen

4. sindrom suviše bočnog zahvata nervnog korena

5. nemogućnost punkcije epiduralnog prostora na lumbalnom ili kaudalnom nivou.

Osim toga, selektivna blokada živčanog korijena može se koristiti 1) u kombinaciji s epiduralnom blokadom na lumbalnom ili sakralnom nivou, jer u drugom slučaju ubrizgana otopina, šireći se u epiduralnom prostoru, stiže, između ostalog, do intervertebralnih otvora, izlazi kroz njih i pojačava efekat selektivne blokade (i obrnuto), i 2) kao dijagnostička procedura za procenu lokacije uklještenja nervnog korena (upale) (tabela 2).

Stimulacija stražnjih stubova kičmene moždine kod lumbalnog bola

Električni stimulator ugrađen u kičmenu moždinu šalje električni signal u kičmenu moždinu, koji potiskuje impuls boli na segmentalnom nivou; mehanizam ovog fenomena je zasnovan na teoriji „kapija“. Stimulacija stražnjih stubova kičmene moždine elektrodom efikasno potiskuje nociceptivnu aktivnost u nociceptivnim neuronima stražnjih rogova kičmene moždine.

Indikacije za primjenu metode stimulacije stražnjih stubova kičmene moždine (SZS) kod kronične križobolje su sljedeće: refraktorni lumbalni bolni sindrom, nepodmirivi bol nakon arahnoiditisa i fibroza epiduralnog prostora.

North je proučavao 62 pacijenta s bolovima u donjem dijelu leđa kojima je ugrađena elektroda u kičmenu moždinu i pratio ih nekoliko godina. 24 Istraživanje je pokazalo da je nakon 2 godine 66 posto pacijenata zadovoljno razinom ublažavanja boli, 55 posto je reklo da stimulacija pruža dugotrajno ublažavanje bolova, 15 posto nije sigurno da im je stimulacija donijela olakšanje, a 13 posto bola pogoršao. Komplikacije su uključivale infekciju (11 posto), migraciju olova (2 posto), reviziju olova (23 posto) i zamor od metala olova (13 posto). Pedeset pet posto pacijenata nije zahtijevalo reviziju elektrode. Za ovakvu operaciju pacijenti se biraju sa punom pažnjom, a SZS se ugrađuje tek nakon testiranja svih ostalih metoda liječenja (uključujući i metode psihoterapijskog utjecaja).

neuropatski bol

Izuzetno intenzivan neuropatski bol može pacijentov život pretvoriti u pakao. U normalnim uvjetima, oštećenje nerava koji prenose nociceptivne informacije dovodi do toga da pacijent prestaje da percipira bol. Ipak, kada su zahvaćeni senzorni putevi, u mnogim slučajevima se primjećuje paradoksalna reakcija. Osetljivost na bolne podražaje ne pada, naprotiv, primećuju se spontani bolovi. To je zbog činjenice da u takvoj situaciji oštećenje uzrokuje deaferentaciju (prekid aferentne inervacije) spinalnih neurona koji provode impulse bola, te na određeni način povećava aktivnost ovih neurona. Stoga pacijent može osjetiti bol u denerviranim područjima. Neuropatski bol je obično pekuće ili probadajuće prirode. Pacijenti se žale na čudne osjećaje ispod kože, kao da je nešto poderano, svrbi ili kao da se ispod kože nalaze „igle“. Uz to, primjećuju se parestezije i paroksizmi oštrih "električnih udara". Pacijenti često priznaju da je bol koji osjećaju nenormalan, patološki. Klinički primjeri neuropatskog bola uključuju simpatički održavan bol (SPB), refleksnu simpatodistrofiju (RSD), postherpetičnu neuralgiju, fantomski bol u udovima i avulziju brahijalnog pleksusa. 25

Simpatično trajan bol

Izraz "simpatički trajan bol" (SPB) odnosi se na bol koji je uzrokovan disfunkcijom simpatičkih eferentnih vlakana. Refleksna simpatodistrofija je posttraumatski bolni sindrom, koji se ostvaruje i održava uz učešće autonomnog nervnog sistema. Međutim, u nekim slučajevima, anamneza može ukazivati na samo minimalnu traumu ili njeno potpuno odsustvo, a ne može doći do oštećenja živaca (kauzalgija).

Devedeset do devedeset pet posto slučajeva SPB je povezano sa traumom ( na primjer, hirurške traume ili ozljede koje su rezultat kompresije ili rupture). Među ostalim uzrocima razvoja SPB sindroma ističemo kao što su jatrogeno oštećenje živaca ( na primjer, čvrsti gips); punkcija vene ili intramuskularna injekcija; opekotine; infektivni proces; vađenje zuba; ili cerebrovaskularni incident.

SPB nakon traume javlja se u 0,5-15 posto slučajeva. Pacijenti mlađi od 16 godina rijetko pate od SPB, tada se vršna incidencija postepeno povećava i dostiže vrhunac kod pacijenata od 50 godina. Žene pate od SPB 3 puta češće od muškaraca. SPB je češći među pušačima i osobama labilne psihe.

Do danas, patofiziologija simpatodistrofija ostaje nejasna.

Mnogi autori povezuju SPB sa povećanjem aktivnosti eferentnih simpatičkih vlakana, ali to nije u potpunosti dokazano. Ipak, jasno je da aktivnost eferentnih simpatičkih vlakana utiče na aktivnost senzornih aferentnih vlakana, a ovaj proces se dešava negde na nivou između perifernog i centralnog nervnog sistema. Neki podaci ukazuju da postoji udvostručenje postganglionskih simpatičkih vlakana i primarnih aferentnih neurona na periferiji. 26

perifernia-adrenergička aktivnost kod simpatički održavanog sindroma boli

Nakon određenih vrsta traume dolazi do povećanja 1-adrenergičke osjetljivosti nociceptora kože, a istovremeno počinju jače reagirati na aktivnost simpatičkih eferentnih vlakana. Simpatički eferentni impulsi ove kožne nociceptore održavaju u stanju stalno pojačane aktivnosti, a to dovodi do toga da su centralni neuroni koji signaliziraju bol u stanju trajne hipersenzibilizacije. S tim u vezi, stimulacija mehanoreceptora s niskim pragom ekscitabilnosti dovodi do osjećaja bola, koji se ne javljaju u normalnim uvjetima.

Dolazni nociceptivni impulsi iz kožnih nociceptora, koji su posljedica eferentne simpatičke aktivnosti, održavaju stanje centralne senzibilizacije. Kada impulsi koji dolaze iz mehanoreceptora stignu do senzibiliziranih centralnih neurona, javlja se bol. U kasnijim stadijumima SPB sindroma nociceptori su u stanju senzibilizacije čak i kada nivo oslobađanja neurotransmitera u simpatičkom nervnom sistemu ne prelazi normalne vrednosti.

Mehanizam povećane a-adrenergičke aktivnosti kod SPB ostaje nejasan. Injekcija norepinefrina uzrokuje bol i hiperalgeziju kod pacijenata sa SPB, a α-adrenergički antagonisti kao što su fenoksibenzamin ili prazosin mogu ublažiti bol. Klonidin (klofelin), α2-adrenergički agonist, može smanjiti ozbiljnost hiperalgezije kod SPB, jer smanjuje aktivnost postsinaptičkog α1 receptora. Osim toga, klonidin inhibira oslobađanje norepinefrina iz završetaka simpatičkog nervnog sistema i eliminiše hiperaktivnost nociceptora, kao i centralnu senzibilizaciju neurona koji provode bol.

U SPB, različiti pacijenti imaju različite tegobe, koje se takođe mogu promeniti. Postoji alodinija, hiperestezija ili hiperalgezija. Obično pacijenti primjećuju pekuću prirodu boli. Postoje autonomni i vazomotorni poremećaji.

Postoje tri stadijuma SPB sindroma (tabela 3). Akutni stadij, koji se javlja nekoliko dana ili mjeseci nakon ozljede, karakteriziran je pekućim ili tupim bolom, hiperestezijom sa hiperpatijom ili alodinijom kao odgovorom na mehaničke ili hladne podražaje. Sve se to može kombinirati s oticanjem mišića i grčevima mišića. Bol se obično javlja u perifernim dijelovima tijela. Koža može biti topla, suva i crvena, ali je češće hladna i bleda. Pacijent poštedi zahvaćeno područje svog tijela. Upravo u ovoj fazi tretman donosi maksimalan učinak. Dijagnostička vrijednost u ovoj fazi je metoda trofaznog skeniranja, a karakteristične promjene se mogu otkriti 7-10 dana od početka bolesti.

Drugi, distrofični, stadijum SPB manifestira se 3-6 mjeseci nakon pojave bolesti. Javljaju se bolovi pekuće prirode i osjećaji hiperestezije. Koža poprima cijanotičnu sivu boju, hladna na dodir, jer je simpatička hiperaktivnost u ovoj fazi sve izraženija. Edematozna tkiva dobijaju sjajni izgled. Rast kose i noktiju se usporava. Spontani pečući bol već može pokriti cijeli ud u cjelini. Pacijent poštedi zahvaćena područja tijela, zbog čega se razvija hipotrofija mišića i zglobova, a na rendgenskom snimku se otkrivaju područja osteoporoze. Treći, atrofični, stadijum SPB manifestuje se 6-12 meseci nakon pojave bolesti. U ovoj fazi bol može biti manje intenzivan. Postoje ireverzibilne atrofične promjene u tkivima. Ud postaje hladan na dodir, dolazi do značajnog smanjenja protoka krvi. Razvijaju se kontrakture mekih tkiva i kostiju koje dodatno pojačavaju bol. Rendgen pokazuje tešku osteoporozu. U ovoj fazi SPB-a, mnogi tretmani koji su uspješni u ranijim stadijumima bolesti su nedjelotvorni. U atrofičnom stadijumu SPB najveći uspjeh treba očekivati primjenom različitih metoda fizioterapije. 27

Tretman

Liječenje SPB započinje nakon detaljnog proučavanja somatskog i psihičkog statusa pacijenta. U tom slučaju treba identificirati svu prateću medicinsku patologiju.

Liječenje se zasniva na pretpostavci da prekid puteva cirkulacije boli smanjuje bol. S tim u vezi, terapijske mjere trebale bi biti usmjerene na smanjenje eferentne simpatičke aktivnosti i prekidanje puteva bola. U početnim fazama liječenja SPB-om potrebno je kombinirati farmakoterapiju sa blokadom simpatičkog živca.

Farmakoterapija simpatički održavane boli

U početnim fazama liječenja pacijentima sa SPB propisuju se triciklični antidepresivi i a-adrenergički antagonisti (ili 2-adrenergički agonisti). Preporučljivo je provesti simpatičku blokadu. Kao jedna od dijagnostičkih metoda može se uraditi test sa fenoksibenzaminom.

Tabela 4 navodi neke od lijekova koji se mogu koristiti za liječenje SPB. Imenovanje ovih lijekova uz istovremenu primjenu simpatičkih blokada može značajno povećati učinkovitost liječenja.

Serija blokada simpatičkih ganglija provodi se u intervalima od jednog ili dva dana. Blokada zvjezdastog (cervikotorakalnog) ganglija se obično izvodi upotrebom 5-10 ml 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina. 28 Prijavljeno je da je triamcinolon 25 mg dodan u rastvor za infuziju. Lumbalna simpatička blokada se izvodi blokadom L2-L3-simpatičkih ganglija posterolateralnim pristupom pomoću jedne ili dvije igle uz uvođenje 5 ml 1% lidokaina ili 0,25% bupivakaina (Slika 5). Epiduralni blok upotrebom 5-10 ml 0,125% bupivakaina također postiže lumbalni simpatički blok (Slika 6).

Mogu se isprobati i druge metode anestezije, uključujući intravensku regionalnu blokadu (Bier blok). Ova blokada je često bolna. Tehnika se sastoji u intravenskoj primjeni dvadeset do četrdeset mililitara 0,5% lidokaina, bilo kao monorastvor, ili uz dodatak različitih blokatora adrenergičkih receptora, kao što su bretilijum (1 mg/kg) ili gvanetidin (10-20 mg). 29

Treba naglasiti da se svaka regionalna blokada nužno mora kombinirati s različitim metodama fizioterapije, koje mogu povećati motoričku aktivnost i poboljšati reparativne procese u zahvaćenim tkivima; metoda električne stimulacije živca u takvoj situaciji je sasvim prihvatljiva.

Osim toga, blokatori kalcijumskih kanala mogu biti uključeni u SPB terapijski program, na primjer nifedipin; antikonvulzivi kao što su tegretol, fenitoin ili valproična kiselina; kapsaicinska pasta; EMLA pasta; ili čak nitroglicerinska mast. Metoda električne stimulacije stražnjih stubova kičmene moždine kod nekih pacijenata pokazala je dobre rezultate. 30-34

U tabeli 5 prikazan je režim lečenja za različite stadijume SPB.

Postherpetična neuralgija

Postherpetična neuralgija je složena patologija u kojoj bol uzrokuje herpes zoster. Ovo stanje karakterizira bol na mjestima perzistencije herpes zoster ili bol koji se ponavlja u roku od 1 mjeseca nakon akutne infekcije i traje dugo nakon nestanka kožnih osipa. Specifičan mehanizam patogeneze postherpetične neuralgije i dalje je nejasan. Virus se u latentnom stanju nalazi u nervnim ganglijama (trigeminalni gangliji, gangliji koljena ili u ganglijima stražnjeg korijena) i, kada se infekcija reaktivira, kreće se duž senzornih nervnih vlakana prema koži, uzrokujući kompleks simptoma herpes zoster ili "šindre". Kliničke manifestacije herpes zoster sindroma karakteriziraju segmentne hemoragične upalne reakcije kože i sluzokože (u proces su uključene i kičmena moždina, pia i arahnoid), nasuprot kojih se pojavljuju bolni jednostrani kožni osipovi, lokalizirani unutar jednog dermatoma. 35

Postherpetična neuralgija nakon herpes zoster razvija se kod 9-14 posto pacijenata. Vjeruje se da je neizlječivi bol kod starijih osoba najčešće povezan s postherpetičkom neuralgijom; osim toga, postherpetična neuralgija je glavni uzrok samoubistava među osobama starijim od 70 godina. Postherpetična neuralgija nakon herpes zostera razvija se kod oko 4 posto pacijenata mlađih od 20 godina, a kod osoba starijih od 70 godina razvija se već kod 35-65 posto pacijenata. Najčešće su zainteresovani torakalni dermatomi (45 posto), posebno na nivou T5-T6, kao i oftalmološki dio trigeminalnog živca (7 posto). Postherpetična neuralgija nešto je češća kod žena i pacijenata sa šećernom bolešću. 36

Kod postherpetične neuralgije dolazi do upalnih promjena u perifernim senzornim nervima i stražnjim korijenima kičmene moždine, gdje je upala najintenzivnija. Duž stražnjih korijena i perifernih živaca povećavaju se fibrozne i sklerotične promjene. Smatra se da bol kod postherpetične neuralgije ima i periferni i centralni mehanizam. 37 Periferni mehanizam je da se broj velikih inhibitornih nervnih vlakana smanjuje uz istovremeni porast broja ekscitatornih vlakana, a to ukazuje na promjenu prirode dolaznih senzornih informacija. Centralni mehanizam je poremećaj procesa periferne deaferentacije i oštećenje ulazne zone dorzalnog korijena (DREZ zona). 38 Proširenje zone hiperalgezije i alodinije ukazuje da centralni neuroni proširuju svoja receptorska polja i počinju da reaguju kao odgovor na nereceptorske dolazne impulse.

Modulator bola kod postherpetične neuralgije je simpatički nervni sistem, budući da simpatička aktivnost može senzibilizirati periferne receptore. Većina studija ukazuje na to da rana blokada simpatikusa u akutnoj fazi herpes zoster može smanjiti učestalost postherpetične neuralgije, ali primjena simpatičke blokade nakon akutne faze vjerojatno neće spriječiti postherpetičnu neuralgiju. 39

Kod postherpetične neuralgije mogući su i pozitivni i negativni senzorni znaci. Mogu postojati senzorni poremećaji u jednom ili dva dermatoma, kao i poremećaji osjetljivosti kao odgovor na vučne podražaje. Snažan pritisak u zahvaćenom području ne povećava bol; međutim, uz to se primjećuje hiperpatija i zračenje bola izvan dermatoma. U akutnom stadiju herpes zoster, veća mijelinizirana vlakna se razgrađuju mnogo brže od malih nemijeliniziranih (C-vlakna) ili malih mijeliniziranih (A-vlakna) vlakana. U tom smislu, dolazne nociceptivne informacije kontinuirano ulaze u zadnje rogove kičmene moždine i gotovo nikada nisu inhibirane na svom putu. S godinama dolazi do fiziološkog smanjenja broja velikih mijeliniziranih vlakana, što dijelom objašnjava veću prevalenciju postherpetične neuralgije kod starijih osoba. 40.41

Bolovi na površini tijela s postherpetičnom neuralgijom imaju stalni pekući karakter, praćeni su hipopatijom ili disestezijom, međutim pacijenti se mogu žaliti i na dublje kompresivne ili svrbežne bolove. Neki pacijenti se žale na bolove rezanja u zahvaćenim dijelovima tijela. Bolni sindrom se obično kombinuje sa opštom depresijom i funkcionalnim poremećajima. Ispunjavajući McGill upitnik (McGillova skala bola), pacijenti sa postherpetičnom neuralgijom karakteriziraju bol koji osjećaju sljedećim pridevima: bolan, pekući, grizući, treperavi, oštar, pucajući, prodoran, osjetljiv.

Iako je etiologija postherpetične neuralgije još uvijek nejasna, jasno je da će rano agresivno liječenje akutne postherpetične neuralgije eliminirati većinu uzročnih faktora ove bolesti i smanjiti vjerojatnost intenzivne boli. Program liječenja postherpetične neuralgije uključuje lijekove iz grupe tricikličkih antidepresiva, kao što su amitriptilin, nortriptilin ili dezipramin, koji blokiraju neuronski unos norepinefrina i serotonina, čime inhibiraju spinalne neurone uključene u percepciju bola. 42,43 Pokazalo se da je terapeutski učinak antidepresiva dezipramina kod postherpetične neuralgije posljedica njegove sposobnosti da selektivno blokira ponovnu pohranu norepinefrina bez ometanja ponovnog preuzimanja serononina. Kod postherpetične neuralgije propisuju se antikonvulzivi - karbamazepin, valproična kiselina i fenitoin; kao i lokalni anestetici kao što su etil hlorid sprej, lokalni lidokain i EMLA pasta. 44 Može se koristiti pasta kapsaicina, koja ne samo da pojačava oslobađanje supstance P iz citoplazme ćelija i nervnih završetaka u centralnom i perifernom nervnom sistemu, već i sprečava ponovnu akumulaciju ovog medijatora u istim anatomskim strukturama. Za ublažavanje neuropatskog bola zbog postherpetične neuralgije mogu se propisati antiaritmički lijekovi poput meksiletina i tokainida, kao i antispazmodici poput baklofena. 45 Sistemska primjena aciklovira u ranim stadijumima bolesti smanjuje vjerovatnoću postherpetične neuralgije. Sistemski steroidi kao što su prednizolon i ACTH mogu spriječiti postherpetičnu neuralgiju, ali njihova primjena može biti komplikovana srčanom insuficijencijom, hiperglikemijom, psihijatrijskim poremećajima ili depresijom hipotalamo-nadbubrežnog-kortikalnog sistema. 46,47 Smatra se da su noviji selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) kao što su fluoksimesteron, sertralin i paroksetin terapeutski kod postherpetične neuralgije. Klonidin ima potencijalno analgetsko dejstvo (primjenjuje se perkutano). Treba opravdati propisivanje narkotika za sindrom kronične boli, koji prati postherpetičnu neuralgiju; uključuju se u program liječenja tek nakon što druge terapijske mjere nisu donijele poboljšanje. Opioidi kao što je metadon imaju određeni pozitivan efekat; lijekovi koji dugo vremena oslobađaju morfin sulfat, kao što su oramorf i MS-contin; kao i ljepljivi flasteri za kožu koji sadrže narkotički analgetik.

Nervni blokovi su indicirani u najranijim fazama postherpetične neuralgije. Alternativa nervnim blokovima je potkožna infiltracija zahvaćenih područja upotrebom 0,25% bupivakaina i 0,2% triamcinolona. Klinička efikasnost metode epiduralne primjene steroida kod različitih pacijenata nije ista. Određeni pozitivan učinak imaju simpatičke blokade [blokada zvjezdastog (cervikotorakalnog) ganglija ili lumbalne simpatičke blokade], kao i blokade nervnih stabala [naročito jasno poboljšanje dolazi nakon blokade brahijalnog pleksusa, lumbalnog korijenskog paravertebralnog i lumbalnog nerva ]. 48,49 Različite metode neurostimulacije (terapijska kontrairitacija, električna stimulacija nerava, stimulacija stražnjih stubova kičmene moždine i akupunktura) su također efikasne. 50,51 Rezistentni oblici postherpetične neuralgije su indikacija za neurohiruršku intervenciju, a destrukcija ulazne zone dorzalnog korijena (DREZ) je najefikasnija hirurška tehnika. Druge operacije, kao što su ekscizija dijela živca, transekcija korijena kičmenih ili kranijalnih živaca, simpatektomija, ukrštanje puteva kičmene moždine, samo privremeno poboljšavaju stanje pacijenta.

Ako je bol trajna, tada se u početnim fazama liječenja pacijentu propisuju triciklički antidepresivi, nesteroidni protuupalni lijekovi, paste s lokalnim anestetikom ili kapsacin pastom, a istovremeno se izvode blokade živaca. Ako se pacijent žali na rezne ili pucajuće bolove, tada se mogu propisati antikonvulzivi, antispazmodici, tokainid ili meksiletin. Treba naglasiti da je uz farmakoterapiju i blokadu živaca potrebno provoditi i fizioterapeutske mjere, jer se time povećava efikasnost liječenja. Također je potrebno provesti tečaj psihoterapije, jer poboljšava fiziološke funkcije i pomaže u ublažavanju bolova. 52

Potpuni režim liječenja postherpetične neuralgije predstavljen je u Tabeli 6.

Generalizacija

Ovo poglavlje opisuje različite sindrome kronične boli s kojima se anesteziolog susreće u specijaliziranim klinikama za liječenje boli. Pruža programe liječenja stanja kao što su bol u donjem dijelu leđa, simpatički održavan bol i postherpetična neuralgija. Ovo poglavlje sadrži preporuke za izvođenje injekcija trigger point-a, raznih blokova (fasetni blok, selektivni blok nervnog korijena, simpatički blok), kao i metode za stimulaciju stražnjih stubova kičmene moždine. Prikazani su i podaci o farmakoterapiji.

Tabela 1. Procjena efikasnosti epiduralne primjene steroida u lumbalnom bolnom sindromu 18,19

Ruptura anulusa	Ubrzava oporavak
Hronični degenerativni procesi u lumbosakralnoj kralježnici	Privremeno poboljšanje
Bol u donjem dijelu leđa bez neuroloških simptoma	Privremeno poboljšanje
Bol u donjem dijelu leđa zbog iritacije nervnih korijena	Terapeutsko djelovanje
Bol u donjem dijelu leđa zbog kompresije nervnih korijena	Terapeutsko djelovanje
Spondiloliza	Neefikasno
Spondilolisteza	Terapeutski učinak u slučajevima kada su korijeni živaca uključeni u patološki proces
fasetni sindrom	Učinak se primjećuje samo pri uvođenju steroida direktno u fasetni zglob.
	Terapeutski učinak samo u slučaju povrede nervnih korijena
Ankilozirajuća spondiloza	Neefikasno
Spinalna stenoza	Privremeno poboljšanje
Funkcionalni bol u donjem dijelu leđa	Neefikasno

Tabela 3 Tri stadijuma simpatički održavanog sindroma boli

Faza 1
Pečenje ili tup bol
Dodirivanje ekstremiteta uzrokuje bol
Alodinija i hiperpatija
Edem
Krutost
Koža je vlažna (znoj) i hladna
Ubrzanje rasta kose i noktiju

Faza 2
Bol ima konstantan intenzivan karakter i pojačava se pri najmanjem dodiru ekstremiteta
Sjajni izgled edematoznog tkiva
Skin
cijanotičan
hladno i hiperhidrirano
suva i atrofična
nokti postaju lomljivi i lomljivi
Krutost se povećava
Rendgen pokazuje osteoporozu

Faza 3
Bol ima konstantan intenzivan karakter, zrači proksimalno
Koža postaje tanka i sjajna
Kontrakture kostiju i mekih tkiva (Sudek atrofija)

Tabela 4 Lijekovi koji se koriste za liječenje simpatički održavane boli

Nesteroidni protuupalni lijekovi	Triciklički antidepresivi	a- adrenergički blokatori
Ibuprofen 400-800 mg 3-4 puta dnevno	Amitriptilin 25-100 mg/dan	Prazosin 1-2 mg 2-3 puta dnevno
Naproksen 250-500 mg 2 puta dnevno	Nortriptilin 10-50 mg/dan	benzamin 20-40 mg 2-3 puta dnevno
Ketorolac 30-60 mg 3-4 puta dnevno	Imipramin 25-100 mg/dan	2-agonist Klonidin 0,1-0,3 mg
Mg-trisalicilat 1000-1500 mg 2 puta dnevno	Desipramin 25-100 mg/dan
Piroksikam 20 mg 4 puta dnevno	Doksepin 25-100 mg/dan
Silindak 150-200 mg 2 puta dnevno

Tabela 5 Liječenje simpatički održavane boli

Faza 1

Farmakoterapija

Antagonisti a-adrenergičkih receptora

Prazosin

fenoksibenzamin

Triciklički antidepresivi

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Steroidi na usta

agonisti 2-adrenergičkih receptora

Klonidin (Clonidine) flaster

Vazodilatatori

Blokatori kalcijumskih kanala (Procardia 10-30 mg 3 puta dnevno)

Lokalni tretman

Lidokain

kapsaicin

Mast sa nitroglicerinom

Regionalne blokade

Simpatičke blokade

Blokada zvjezdanog ganglija

Lumbalni simpatički blok

epiduralna blokada

Intravenska regionalna blokada (Bier blok)

Rehabilitacijske aktivnosti

Zaštita zglobova

Fizioterapija

Desenzibilizacija

Psihoterapija

Faza 2

Farmakoterapija

Doze lijekova se povećavaju ili se prebacuju na druge lijekove iz iste grupe

Regionalne blokade

Ako je potrebno, provode se blokade nervnih stabala, jer potenciraju učinak fizioterapeutskih mjera.

Blok brahijalnog pleksusa

Blokada perifernih nerava

epiduralna blokada

Intravenska regionalna blokada

Rehabilitacijske aktivnosti

Fizioterapija

Nervna električna stimulacija

Aktivni pokreti u zglobovima

Faza 3

Farmakoterapija

Odlučite o prikladnosti upotrebe narkotičkih analgetika

Regionalne blokade

Isti + za rješavanje pitanja mogućnosti korištenja metode električne stimulacije stražnjih stupova kičmene moždine

Glavna funkcija boli je signalizacija. Sindrom boli, koji uzrokuje nelagodu, a ponekad i prilično značajnu muku, ujedno je sastavni dio normalnog funkcioniranja ljudskog tijela. Trenutni odgovor na akutni bol izbjegava ozljede i opekotine. Rastuća produžena bol koja prati mnoge bolesti tjera čovjeka da zauzme štedljiv prisilni položaj. Kod upalnih procesa, fraktura, bolesti unutrašnjih organa, bol doprinosi stvaranju povoljnih uslova za brzi oporavak - nepokretnosti i aktivnom toku procesa oporavka.

Normalno, bol je povezana sa određenim poremećajem. Oslabi, a zatim potpuno nestaje kako zacijeli. Međutim, postoje slučajevi kada se gubi veza između boli i fizičkih uzroka. Pod utjecajem kompleksa vanjskih i unutarnjih čimbenika na pozadini nestabilne psihe ili kao posljedica teškog stresa može se formirati sindrom kronične boli, koji nije uzrokovan nikakvim somatskim poremećajem.

Najčešći tipovi hronične boli su:

Glavobolja;
Bol u leđima;
Bol u abdomenu;
Osteoartikularni bol.

2. Uzroci hronične boli i faktori rizika

Hronični bol nije samohipnoza ili simulacija. Stvaran je kao i svaki signalni bol. Često je čak i teško identificirati određenu cikličnost ili odnos između razvoja napada kronične boli i bilo kojeg faktora ili događaja. U početku, bol u određenom dijelu tijela može biti povezana s određenom bolešću. Normalno, treba ga vremenski ograničiti na period oporavka. Ako se nastavi manifestirati nakon liječenja, onda je vrijedno govoriti o razvoju kronične boli psihogene prirode. Pacijenti koji pate od sljedećih bolesti su u opasnosti od ove pojave:

depresija;
astenija;
psihoza, deluzija, šizofrenija;
narkomanija i alkoholizam;
histeričan tip ličnosti.

Iako na ovoj listi vidimo prilično teške dijagnoze, svi su u opasnosti da dožive kroničnu bol. Na primjer, kronična glavobolja je vrlo česta kao izolirana pojava, koja nije povezana s bilo kakvim organskim poremećajima. Sklonost razvoju sindroma hronične boli pokazuju ljudi koji se nalaze u određenim stanjima, kao što su:

jak uporan stres (na primjer, gubitak voljene osobe);
visok stepen odgovornosti;
teški uslovi rada ili nezanimljiv rad;
dugotrajni sukob;
podsvjesna želja da se izbjegne sudjelovanje u bilo čemu;
socijalna ili psihološka zavisnost od druge osobe.

Osim toga, čest uzrok kronične boli je i samo očekivanje novog napadaja boli u prisustvu bilo koje bolesti, posebno opasnog ili nosi rizik od invaliditeta.

3. Znakovi i dijagnoza kronične boli

Prilično je teško razlikovati kroničnu bol u pozadini pravih somatskih bolesti. Međutim, kako se stvarni prekršaji eliminišu, njegovi znaci postaju očigledniji.

Hronični bol karakteriziraju sljedeći simptomi:

trajanje preko 3 mjeseca više od polovine svih dana svakog mjeseca;
dominantne manifestacije tokom dana;
pacijentova potreba da priča o svojoj boli i slikovito opiše njenu prirodu;
često nejasna lokalizacija ili kombinacija boli u nepovezanim udaljenim dijelovima tijela;
osjećaj straha, očekivanje novog napada, postizanje ograničenja u načinu života, društvenom krugu, aktivnostima;
sklonost ublažavanju boli prilikom posjete bolnici;
pogoršanje bola u okolnostima koje su ga izazvale (na poslu, u prisustvu određene osobe, prilikom posjete mjestu).

Priroda bola može biti vrlo različita: bol je tup, nelokaliziran, stiskajući, savijajući, bolan. Sindrom hronične boli takođe može uključivati redovan osećaj "vate" glave, "težinu" u stomaku, "kompresiju" grudnog koša, trnce ili utrnulost u donjem delu leđa, vaskularne grčeve.

Dijagnoza kronične boli, prije svega, treba biti usmjerena na isključivanje povezanosti sindroma boli s bilo kojim organskim poremećajem. Jačina bola mjeri se samo subjektivnom patnjom pacijenta. Priroda uznemirujućih senzacija je također opisana iz riječi pacijenta. Za preciznije određivanje morfološkog izvora boli i psihološke pozadine koja je poslužila kao osnova za njegov razvoj, primjenjive su sljedeće metode:

prikupljanje anamneze i identifikacija provocirajućih faktora;
pregled;
analiza opšteg neurološkog statusa;
procjena funkcija koordinacije, ravnoteže, osjetljivosti, ispitivanje bezuslovnih refleksa;
Ultrazvučna dijagnostika, MRI, EKG, EMG i ENMG, radiografija, laboratorijski testovi (za potvrdu odsustva bolova povezanih sa bilo kojim oboljenjima i patološkim procesima).

4. Liječenje kronične boli

Budući da se fenomen kronične boli nalazi na raskrsnici fiziologije i psihologije, pristup liječenju ove serije bolesti trebao bi biti složen. Individualni plan lečenja treba da obuhvati tri oblasti: opšte jačanje organizma, povećanje izdržljivosti na fizički i psihički stres, razvoj introspekcije i veština samokontrole. U tu svrhu koriste se sljedeće metode:

Farmakološko liječenje (lijekovi protiv bolova i sedativi). Treba shvatiti da ublažavanje bola drogom ima nuspojavu ovisnosti. Tablete i masti ublažavaju kronične bolove, međutim, dugotrajna upotreba lijekova nosi rizik od razvoja ovisnosti, poremećaja spavanja, oštećenja pamćenja i smanjenja performansi.
Fizikalne metode liječenja uključuju manualnu terapiju, transkutanu elektrostimulaciju živaca, fizioterapijske vježbe, masažu, termalne procedure, rjeđe - električnu stimulaciju kičmene moždine i mozga. Njihova djelotvornost uvelike ovisi o razlozima koji su poslužili kao pozadina za razvoj kronične boli.
Psihološki tretmani su najefikasniji (bihejvioralna terapija, joga, kognitivno bihejvioralna terapija, vođenje dnevnika dobrobiti). Uočava se da je kod ovakvih pacijenata stepen bolnog sindroma obrnuto proporcionalan značaju njihove patnje za druge. U tom smislu, svaka psihološka pomoć sama po sebi daje pozitivan rezultat, jer pacijent vidi ozbiljan stav prema svom problemu. Od strane voljenih osoba podrška se može sastojati u pažljivom odnosu prema svakom sljedećem napadu.

Ni u kom slučaju ne smijete dovoditi u pitanje realnost kronične boli i uvjeravati pacijenta da je rezultat samohipnoze. Zanemarivanje samo pogoršava hroničnu bol. Naprotiv, pacijenti koji imaju priliku da podijele promjene u svom stanju imaju dobre šanse da se potpuno oslobode ove bolesti.