Синусы брюшины. Брюшная полость. И оперативной хирургии
Этажи брюшной полости
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
Верхний этаж –расположен выше поперечной ободочнойкишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же-лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико-вая сумки.
Нижний этаж –расположен ниже поперечной ободочнойкишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и под-вздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток;
ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисхо-дящей части двенадцатиперстной кишки; головку поджелудоч-
ной железы и идет по верхнему краю тела железы.
Правая печёночная сумка располагается между диафраг-мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной
связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левойдолей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече-ни, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум-кой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком илевой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно-стью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че-рез предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж-ней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позадижелудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста-
той долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двена-дцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.
Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две-надцатиперстно -почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди зад-
ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд-ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желу-дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье,собственно надчревная об-
Скелетотопия:
кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра);
дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).
Синтопия: вверху–диафрагма и левая доля печени,сзади
и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-дочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка:
Печеночно-желудочная связка –между воротами печени ималой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
Диафрагмально-пищеводная связка –между диафрагмой,
пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-вой желудочной артерии.
Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результатеперехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
Желудочно-селезеночная связка –между селезенкой ибольшой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-ны желудка.
Желудочно-ободочная связка –между большой кривизнойжелудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-поджелудочная связка образуется при перехо-
де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-ную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системойчревного ствола.
Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-ние ветви.
Правая желудочная артерия начинается от собственнойпеченочной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче-
ской части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвьюселезеночной артерии и находится между листками желу-дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
Правая желудочно-сальниковая артерия начинается отжелудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
Короткие желудочные артерии в количестве2-7ветвейотходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-дают в воротную вену или в один из ее корней.
Брюшиной
, peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м2.
Если проследить дальнейший ход брюшины на передней и верхней брюшных стенках, то оказывается, что она переходит на диафрагмальную поверхность , образуя серпообразную связку, lig.falciforme hepatis, в свободном крае которого находится круглая связка печени, lig. teres hepatis. С нижней поверхности диафрагмы позади серповидной связки брюшина заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет форму треугольных пластинок, или треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
С диафрагмальной поверхности печени брюшина через ее нижний край переходит на висцеральную поверхность, откуда отдает ряд связок к внутренним органам: до почки - lig. hepatorenal, малой кривизны желудка - lig. hepatogastricum, в двенадцатиперстную кишку - lig. hepatoduodenal. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig. phrenicogastricum вместе образуют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, соединяющая ворота печени с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. В этой связке проходят справа налево - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (по анатомическим шифром (ДВА) - ductus, vena, arteria), а также лимфатические сосуды и нервы. Это важно учитывать при оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках.
На малой кривизне желудка листки малого сальника расходятся и покрывают передние и задние поверхности желудка. На большой кривизне желудка эти листки сходятся и спускаются вниз перед поперечной ободочной и тонкой кишками, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Листья большого сальника спускаются вниз, после чего заворачиваются вверх, образуя его заднюю пластинку. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины. Задняя пластинка большого сальника, достигая поперечноободочной кишки и ее брыжейки, срастается с ними, а потом они вместе направляются дорсально к поджелудочной железе, где листки расходятся. Один листок покрывает и идет вверх на диафрагму, а второй - покрывает нижнюю поверхность железы и переходит в брыжейку, colon transversum.
Органы, которые лежат в брюшной полости, имеют разное отношение к брюшине.
Если орган покрыт брюшиной со всех сторон, то его отношение к брюшине называется интраперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с трех сторон, такое отношение называется мезоперитонеальным; если орган покрыт брюшиной с одной стороны, то такое отношение называется екстраперитонеальным.
При переходе висцеральной брюшины с одного органа на другой или в пристеночной или наоборот, брюшина образует связки, складки, чепце, а также борозды, углубления, ямки, синусы, сумки.
Брюшная полость
, cavum abdominis, - условно делится на три уровня: верхний, средний и нижний.
1. Верхний уровень
ограничен сверху диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейки. В нем размещены желудок, печень и селезенка.
2. Средний уровень
занимает участок от брыжейки поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum ко входу в малый таз. В нем размещены пустая и подвздошная кишка, восходящая, нисходящая и слепая кишка с червеобразным отростком.
3. Нижний уровень
простирается от входа в малый таз к тазовой диафрагме, углубляя его полость. В нем содержится прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, простата, семенные пузырьки у мужчин, а у женщин - матка и яичники.
1. Для органов верхнего уровня брюшина образует три сумки, bursae (Д. Н. Зернов): печеночную, bursa hepatica; передделудочковую, bursa pregastrica; и сальниковую, bursa omentalis.
Печеночная сумка
, bursa hepatica, - расположена под диафрагмой и отделяется от переджелудочковой сумки серповидной связкой, сзади она ограничена коронарной связкой, lig. coronarium hepatis. В печеночной сумке содержится правая доля печени, а в глубине сумки под печенью пальпируется верхний полюс правой почки и надпочечников.
Переджелудочковая сумка
, bursa pregastrica, - расположена перед печенью и селезенкой под диафрагмой. В ней содержатся левая доля печени, селезенка и передняя поверхность желудка, она имеет глубокое вокругселезеночное пространство.
Сальниковая сумка
, bursa omentalis, - расположена позади желудка и малого сальника, omentum minus, образованного тремя связками брюшины: печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, которая направляется от ворот печени к малой кривизне желудка и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, соединяющей ворота печени с pars superior duodeni. Сальниковая сумка ограничена передней стенкой, которая образована малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum.
Задняя стенка образована пристеночным листком брюшины; верхняя - нижней поверхностью хвостовой доли печени и диафрагмой; нижняя - mesocolon transversum et colon transversum. Левая стенка сальниковой сумки образована связками селезенки: lig. gastrolienal et colon transverrsum и lig. phrenicosplenicum.
Сальниковая сумка сообщается с полостью брюшины через сальниковое отверстие, foramen omentale (Winslowi), которое ограничено: спереди - lig. hepatoduodenal; сзади - lig. hepatorenale; снизу - lig. duodenorenale и сверху - хвостатой долей печени. В сальниковой сумке выделяют пристенок, верхнее и нижнее селезеночные углубления. При оперативных вмешательствах хирург может заходить через сальниковое отверстие в сальниковую сумку с целью ее ревизии.
Большой сальник
, omentum majus, - в виде фартука прикрывает петли тонкой кишки спереди. Он образован четырьмя листками брюшины, которые срослись в виде пластинок. Передняя пластинка образована двумя листками брюшины, которые идут вниз от большой кривизны желудка и, проходя спереди поперечной ободочной кишки, срастаются с ней, образуя желудочно-ободочную связку, lig. gastrocolicum. Передняя пластинка опускается до уровня лобковых костей, а затем заворачивается, образуя заднюю пластинку большого сальника. Между листками передней и задней пластинок сальника находится щелевидная полость, сообщается с полостью сальниковой сумки, однако у взрослых полость сальника частично облитерируется.
2. Средний уровень полости брюшины можно рассмотреть, подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку вверх. В среднем уровне выделяют четыре отдела: правый и левый боковой каналы, canalis lateralis dexter et sinister, которые проходят между боковыми стенками живота и восходящей и нисходящей кишками, а также два брыжеечных синусы, sinus mesentericus dexter et sinister, образовавшихся в результате деления среднего этажа брыжейки тонкой кишки, которая проходит косо сверху вниз, слева направо. Левый и правый синусы отделены друг от друга корнем брыжейки тонкой кишки и сочетаются с малым тазом.
Брыжейка
, mesenterium, - это складка, образованная двумя листками брюшины, посредством которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Задний край брыжейки является ее корнем, radix mesenterii, который берет начало на левом боку II поясничного позвонка и проходит в косом направлении к правой подвздошной ямке. Корень брыжейки при движении пересекает конечный участок двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и большая поясничная мышца.
Между серозными листками брыжейки содержатся жировая ткань, лимфатические узлы, проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На заднем пристеночном листке брюшины есть ряд ямок, которые имеют практическое значение, поскольку в них иногда могут образовываться внутренние брюшные грыжи забрюшинного типа. На месте перехода двенадцатиперстной кишки в пустую образуются небольшие углубления, recessus duodenalis superior et inferior. В области перехода тонкой кишки в толстую выше и ниже подвздошно-слепокишечной складки, plica ileoceacalis, есть два углубления: recessus ileoceacalis superior et inferior. На месте расположения слепой кишки пристеночный листок брюшины образует углубление - ямку слепой кишки, или слепокишечное углубление, recessus retrocaeacalis. В ямке позади слепой кишки иногда бывает отверстие, ведущее в слепокишечное углубление.
3. Брюшина нижнего уровня покрывает его стенки и органы, которые в нем находятся, в зависимости от пола. и начальный отдел прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеют свою брыжейку. Средний отдел, rectum, покрытый брюшиной спереди и по бокам, задняя поверхность остается не покрытой брюшиной, а еще ниже, на расстоянии 7,5-8 см от заднего прохода, брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует прямокишечно -пузырно углубление, excavatio rectovesical. Особенностью брюшины у мужчин является то, что часть серозного мешка изолируется в мошонке, охватывая отдельно каждое яичко. В процессе развития через паховых канал в мошонку выпячивается пальцеобразный мешок - влагалищный отросток, processus vaginalis, который в 99% случаев зарастает, кроме дистального отдела. Таким образом, в мошонке остается два серозных мешочка, в которых при воспалении яичка (орхит) накапливается серозная жидкость.
У женщин между мочевым пузырем и прямой кишкой расположена матка. Она покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому в полости таза женщин есть два углубления: прямокишечно-маточная, excavatio recto-uterina (между прямой кишкой и маткой), и пузырно-маточная, excavatio vesicouterina (между маткой и мочевым пузырем). Excavatio rectouterina, или углубление Дугласа (Douglasi) имеет практическое значение: в ней накапливаются кровь, гной или серозная жидкость при воспалительных состояниях и кровотечениях в брюшной полости, поэтому в клинической (гинекологической) практике осуществляют пункцию этого углубления с диагностической целью. По бокам матки брюшина переходит на стенки малого таза, образуя широкую маточную связку, lig. latum uteri, расположенную поперечно в полости малого таза и разделяет его на передний и задний отделы.
В обоих полов в пупочной области, regio pubica, находится предстательное клетчаточное пространство, spatium prevesicale (cavum Retzii), ограниченное спереди - поперечной фасцией, fascia transversalis, сзади - мочевым пузырем и брюшиной. Пространство заполнено жировой клетчаткой, венозным сплетением мочевого пузыря и простаты и артериями, кровоснабжающих мочевой пузырь. Через предстательное пространство осуществляют доступ к мочевому пузырю при операции надлобкового высокого вскрытия мочевого пузыря. Предстательное пространство является местом, где скапливается кровь (при переломах лобковых костей) и моча (при ранении мочевого пузыря). Все это имеет важное значение в клинической (урологической) практике. Поэтому при наполненном мочевом пузыре брюшина поднимается вверх, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет в клинической (хирургической) практике осуществлять пункцию мочевого пузыря (иглой Бира или троакаром) над симфизом.
В пределах нижнего уровня брюшной полости брюшина образует ямки и складки. На задней поверхности передней брюшной стенки от пупка до мочевого пузыря тянется пять пупочных складок: срединная, plica umbilicalis mediana, две медиальные, plicae umbilicales mediates, две латеральные, plicae umbilicales laterals. В срединной пупочной складке находится росистых мочевой проток, urachus; в медиальной - пупочные артерии, а в латеральных - аа. epigastricae inferiores (ветви a. iliaca externa). По бокам от срединной пупочной складки находятся надсечево-пузырныее ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными складками с каждой стороны находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates, а снаружи от латеральных складок - латеральные ямки, fossae inguinales laterales. латеральная пахово ямка совпадает с глубоким паховым кольцом, а медиальная - с поверхностным; через эти ямки могут выходить паховые грыжи, что имеет значение в клинической (хирургической) практике.
Кровоснабжение
брюшины осуществляется ветвями (артериями) брюшной аорты: нижней диафрагмальной, верхней и нижней брыжеечной, передней и задней слепокишечными, надпочечниковыми, почечными и поясничными артериями. Венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней полой вены и в воротную вену.
Лимфоотток
от брюшины проходит по лимфатическим капиллярам поверхностной и глубокой лимфатической сеткой (Л. В. Чернышенко, А. М. Синицкая, 1982) после чего лимфа через люки проникает в лимфатические сосуды брюшины.
Иннервация
брюшины осуществляется поверхностным нервным сплетением, которое расположено в брюшине над эластичными сетками, и глубоким нервным сплетением, которое расположено в глубоком решетчатом коллагеново-эластичном слое.
Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с органов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрывающая стенки полости живота, висцеральной - органы брюшной полости . У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой.
Органы брюшной полости , покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интра-перитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитонеально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеально, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.
Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа - верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены).
Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatiuin preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам - посредством латеральных каналов.
Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени. На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.
При переходе брюшины со стенок полости живота на органы брюшной полости и с органа на орган она образует складки и связки.
Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагиттальном распиле (1/8).
С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.
Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).
У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше - с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между нисходящими и восходящими листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-ободочная связка продолжается в lig. gastrolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой.
Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади - париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху - хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева - ворота селезенки и lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale; справа - складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочно-ободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (винсловово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1-2 пальца, ограничено: спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху - хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу - верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.
Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди.
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.
Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro-pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке. Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.
Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa pregastгiса. Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.
Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальниковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.
Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.
Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсальниковую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.
Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка. После отведения большого сальника, а с ним и поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками. Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда - в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.
Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.
Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - корнем брыжейки тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу - брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.
Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.
Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.
Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).
Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.
Похожие материалы:
ТЕМА: «Нижний этаж брюшной полости. Органы».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии, кровоснабжения и иннервации органов нижнего этажа брюшной полости, образований брюшины (боковые каналы, синусы, карманы), является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить строение, кровоснабжение, иннервацию органов нижнего этажа брюшной полости, для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на тонкой и толстой кишках.
Конкретные цели (знать, уметь):
1. Знать скелетотопию и синтопию отделов кишечника.
2. Знать особенности кровоснабжения тонкой толстой кишок, топографию корня брыжейки тонкой кишки.
3. Знать отделы толстой и тонкой кишок, их взаимоотношение с брюшиной.
4. Знать возможные варианты положениям червеобразного отростка.
Материально-техническое обеспечение занятия
2. Таблицы и муляжи по теме занятия
3. Набор общехирургического инструментария
Технологическая карта проведения практического занятия.
| № п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | Рабочая тетрадь | Учебная комната | |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | Клиническая ситуация | Учебная комната | |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | Муляжи, трупный материал | Учебная комната | |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната | |
| 5. | Подведение итогов занятия | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение поступил больной с признаками острого аппендицита. Во время производства операции – аппендэктомии, хирург не обнаружил червеобразный отросток в правой подвздошной ямке.
Задания:
1. Назовите возможные положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке и брюшине.
Решение задачи:
1. Червеобразный отросток чаще всего расположен интраперитонеально и относительно слепой кишки может занимать медиальное положение, а также имеет собственную брыжейку. Однако червеобразный отросток может занимать, по отношению к слепой кишке, следующие положения: восходящее, нисходящее, латеральное и ретроцекальное.
Червеобразный отросток может и не иметь брыжейки и располагаться мезоперитонеально, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном расположении слепого отростка, последний может находиться в забрюшинном пространстве.
Боковые каналы и брыжеечные пазухи нижнего этажа брюшной полости
В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon asdendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов – canalis lateralis dexter и sinister – вверху сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется полнее, чем слева. Это объясняется тем, что слева имеется связка – lig.phrenicocolicum, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки; обычно она бывает значительно выражена. Аналогичная связка на правой стороне, как правило, отсутствует. Lig.phrenicocolicum расположена в горизонтальной плоскости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны диафрагмально-ободочной связки; справа это препятствие отсутствует. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда – в малый таз.
Брыжеечные синусы (пазухи)
Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок – с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами – sinus mesentericus dexter и sinister. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейкой поперечноободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 1).
Рис. 1. Синусы и каналы нижнего этажа
1 - правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 - правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter), 3 - восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 - двенадцатиперстная кишка (duodenum), 5 - правая печёночная сумка, 6 - поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 - левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister), 8 - нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 - левый боковой канал (canalis lateralis sinister), 10 - корень брыжейки (radix mesenterii), 11 - прямокишечно-маточное углубление, 12 - пузырно-маточ-ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи (рис.2).
Рис. 2. Пристеночная брюшина задней стенки живота
1 - переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 - правая треугольная связка (Ид. triangulare dextrum), 3 - венечная связка (lig. coronarum), 4 - левая треугольная связка (Ид. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), 6 - брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), 7 - переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 - брыжейка тонкой кишки (mesenterium), 9 - брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon slgmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. II.)
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса.
В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.
Тонкая кишка
Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу.
Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами и образованиями. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полость таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.
Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) - аа.jejunales и аа.ilei – к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или аркады (рис. 3).
Из последних возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги (рис. 4). В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, пятого) порядка. В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются притоками верхней брыжеечной вены.
Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Д.А.Жданову, в 4 ряда.
Рис. 3. Кровоснабжение кишечника
1 - подвздошная кишка, 2 - червеобразный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - артерия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10 - поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия, 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - верхняя брыжеечная артерия, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - тощая кишка, 17 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
Рис. 4. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок
1- тощая кишка, 2 - прямые сосуды, 3 - аркады, 4 - подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатиперстной), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью - в узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).
Толстая кишка
Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки.
1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют.
2. На толстой кишке имеются вздутия - haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют.
3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет.
4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет.
Слепая кишка и червеобразный отросток
Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis. Однако эта проекция соответствует положению основания отростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Но и эта проекция отвечает положению основания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предложенных для червеобразного отростка проекций применима лишь к людям определенного возраста, т. к. слепая кишка с возрастом перемещается книзу (рис. 5).
Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишок. Тогда весь этот отдел брыжейки называется mesenterium ileocaecale; при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. Наконец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредственно к забрюшинной клетчатке.
Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки.
При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m.iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении caecum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.
Рис. 5. Слепая кишка и червеобразный отросток
1 - илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), 2 - подвздошная кишка (ileum), 3 - червеобразный отросток (appendix vermiformis), 4 - слепая кишка (caecum), 5 - устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Своим внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, а нередко кишка покрывает мочеточник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.
Прощупать неизмененный червеобразный отросток через переднюю брюшную стенку практически невозможно, т.к. в 96% случаев он покрыт другими отделами кишечника и лишь в 4 % случаев располагается непосредственно позади передней брюшной стенки, впереди кишечника. Патологически утолщенный отросток иногда пальпируется.
Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задневнутреннего сегмента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae); однако достаточно при отыскании отростка определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) - прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток. Он спускается затем книзу и медиально, переходя через linеа terminalis в малый таз. Нижний конец отростка пересекает vasa testicularia (у женщин - ovarica) и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно, и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его длины); у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9% случаев наблюдается ретроцекальное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперитонеальное положение отростка) (рис. 6).
Рис. 6. Варианты положения червеобразного отростка
1 - нисходящее, 2 - латеральное, 3 - ретроцекаль-ное, 4 - в нижнем илеоцекальном углублении, 5 - медиальное. (Из: Moore К.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, т.к. последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: поперечно-ободочную кишку определяют по тому признаку, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутствуют или слабо выражены на caecum.
Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты.
Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитонеальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиническом материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке, то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую кишку таким образом, чтобы задняя поверхность ее была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.
Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздошной кишки, другой - ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis).
Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией (a.ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a.ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илеоцекального угла, где делится на 4-5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками v.ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.
Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a.ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a.ileocolica.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная.
Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.
Правая (печеночная) кривизна (flexura coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.
Поперечноободочная кишка
Поперечноободочная кишка (colon transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо.
Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечно-ободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной.
Левая (селезеночная) кривизна (flexura coli sinistra) располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.
Нисходящая ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди colon descendens прикрыта обычно петлями тонкой кишки.
Сигмовидная кишка
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В случаях, когда кишка растянута, она может заходить значительно вправо от срединной линии.
В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.
Брыжейка сигмовидной кишки (mesоcolon sigmoideus) имеет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между II и III крестцовым позвонком. Эта линия образует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам. Здесь же париетальная брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имеется щелевидный карман - recessus intersigmoideus, где иногда образуются грыжи. Названный recessus является местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.
Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы
Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 7).
Верхняя брыжеечная артерия дает ветви:
1) a.ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей;
2) a.colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки;
3) a.colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки).
Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пилорической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.
Рис. 7. Кровоснабжение толстой кишки
1 - верхняя брыжеечная артерия (a. mesenteries superior), 2 - средняя ободочная артерия (a. colica media), 3 - правая ободочная артерия (a. colica dextra), 4 - подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), 5 - нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior), 6 - левая ободочная артерия (а. соliса sinistra), 7,9 - сигмовидные артерии (aа. sigmoidei), 8 -верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. - М., 1960.)
От нижней брыжеечной артерии отходят ветви:
1) a.colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку;
2) аа.sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.
Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.
При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удалением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Место слияния этой артерии с a.haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.
На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a.colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a.colica sinistra обычно не могут обеспечить кровоснабжение этой части кишки.
Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.
Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разделить на узлы:
1) слепой кишки и червеобразного отростка;
2) ободочной кишки;
3) прямой кишки.
Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a.ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располагаются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся:
1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов;
2) у начала a.colica sinistra и над ней;
3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Анатомия тонкой кишки: синтопия, отделы, брыжейка и её скелетотопия, кровоснабжение и иннервация.
2. Топография 12-перстно-тощего изгиба.
3. Анатомия толстой кишки: синтопия, скелетотопия, отделы и их отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация.
4. Анатомические отличия толстой кишки от тонкой.
5. Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты расположения червеобразного отростка, его кровоснабжение и иннервация.
6. Образования брюшины нижнего этажа
7. Пути распространения гнойной инфекции в верхнем и нижнем этажах брюшной полости.
Практическая часть занятия:
1. Определять отделы тонкой и толстой кишок.
2. Овладеть техникой обнаружения червеобразного отростка.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Что является границей между верхним и нижним этажами брюшной полости?
2. Какой связкой фиксируется 12-типерстнотощий изгиб к париетальной брюшине?
3. Назовите границы правого и левого боковых каналов.
4. Как сообщаются между собой верхний и нижний этажи брюшной полости?
5. Какое клиническое значение имеют карманы и синусы нижнего этажа брюшной полости?
6. Какие известны способы обнаружения червеобразного отростка?
7. Топографическая анатомия илеоцекального угла.
8. Варианты расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке и брюшине.
9. Особенности кровоснабжения прямой кишки.
10. Чем образована дуга Реолана?
образованиями, кроме:
1) печеночной сумки
2) подпеченочного пространства
3) полости малого таза
4) полости сальниковой сумки
5) правого брыжеечного синуса
8.025. Левый боковой канал брюшной полости сообщается с:
1) печеночной сумкой
2) подпеченочным пространством
3) полостью малого таза
4) полостью сальниковой сумки
5) левым брыжеечным синусом
8.026. В состав малого сальника входят следующие три связки:
1) диафрагмально-желудочная
2) желудочно-селезеночная
3) желудочно-ободочная
4) печеночно-двенадцатиперстная
5) печеночно-желудочная
8.027. По отношению к позвоночному столбу желчный пузырь находится на уровне позвонка:
1) X грудного
2) XI грудного
3) XII грудного
4) I поясничного
5) II поясничного
8.028. К желчному пузырю прилежат все образования, кроме:
2) привратниковй части желудка
3) печеночного изгиба поперечной ободочной кишки
4) головки поджелудочной железы
5) восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
8.029. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимопри выполнении:
1) холецистостомии
2) холецистоеюноанастомоза
3) холецистодуоденоанастомоза
4) холецистэктомии
5) резекции печени
8.030. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие стенки сальниковой сумки:
1) верхняя А) брыжейка поперечной ободочной кишки
2) нижняя Б) желудок
3) передняя В) желудочно-ободочная связка
4) задняя Г) малый сальник
Д) задний листок париетальной брюшины
Е) поперечная ободочная кишка
Ж) хвостатая доля печени
8.031. К задней стенке желудка прилежат все образования, кроме:
1) левой доли печени
2) заднего листка париетальной брюшины
3) поджелудочной железы
4) селезенки
5) брюшной аорты
8.032. К желудку спереди прилежат все образования, кроме:
1) левой доли печени
2) поперечной ободочной кишки
3) правой доли печени
4) передней брюшной стенки
5) тонкой кишки
8.033. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие границы сальникового отверстия:
1) верхняя А) печеночно-двенадцатиперстная связка
2) нижняя Б) печеночно-почечная связка и нижняя полая вена
3) передняя В) почечно-двенадцатиперстная связка и
двенадцатиперстная кишка
Г) хвостатая доля печени
8.034. У больного с прободением язвы задней стенки желудка желудочное содержимое оказалось в правой подвздошной ямке у слепой кишки, где вызвало симптомы, симулирующие приступ аппендицита. Укажите 4 образования, составляющие последовательный путь поступления желудочного содержимого в эту область:
1) подпеченочная щель
2) правый боковой канал
3) правый брыжеечный синус
4) преджелудочная сумка
5) сальниковая сумка
6) сальниковое отверстие
7) щель впереди поперечной ободочной кишки
8.035. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшнойполости свободно сообщается с брюшинными сумками верхнего этажа:
1) левая брыжеечная пазуха
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
8.036. Сообщения правой и левой брыжеечных пазух:
1) между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой
2) через отверстие в корне брыжейки тонкой кишки
3) через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки
4) между началом корня брыжейки тонкой кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки
5) не сообщаются
8.037. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости не сообщается с брюшинным этажом малого таза одно:
1) левая брыжеечная пазуха
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
8.038. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перитонита из правой брыжеечной пазухи является:
2) левая брыжеечная пазуха
3) левый боковой канал
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
8.039. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из левой брыжеечной пазухи являются два:
1) верхний этаж брюшной полости
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
8.040. Латеральной границей правой брыжеечной пазухи является:
1) корень брыжейки сигмовидной кишки
2) корень брыжейки тонкой кишки
3) медиальный край восходящей ободочной кишки
4) правая боковая стенка живота
5) латеральный край восходящей ободочной кишки
8.041. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из правого бокового канала являются два:
1) печеночная сумка
2) левая брыжеечная пазуха
3) левый боковой канал
4) правая брыжеечная пазуха
5) брюшинный этаж малого таза
8.042. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перитонита из левого бокового канала является:
1) верхний этаж брюшной полости
2) левая брыжеечная пазуха
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
Внутрибрюшные грыжи могут возникать в следующих трех
Местах нижнего этажа брюшной полости, в соответствии с рас-
положением брюшинных карманов:
1) позади двенадцатиперстно-тощего изгиба
2) в области илеоцекального угла
3) в области печеночного изгиба ободочной кишки
4) в области селезеночного изгиба ободочной кишки
5) позади брыжейки сигмовидной кишки
6) впереди брыжейки сигмовидной кишки
У больного гнойный аппендицит осложнился формированием
