만성 통증의 진단 및 치료. 만성 통증을 없애고 통증 증후군을 치료하는 방법. 자신의 상태에 지나치게 주의를 기울이다

매튜 레프코위츠, M.D.
마취과 임상 부교수
뉴욕주립대학교
브루클린의 건강 과학 센터
브루클린, 뉴욕
(우편 주소: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

만성 통증은 일정 기간 동안 환자에게 불편함을 주는 통증 증후군입니다. 이 시간 간격의 지속 시간은 조건부 값으로 급성 통증이 만성 통증으로 바뀌는 순간을 정확하게 나타낼 수 없습니다. 만성 통증은 다양한 생리적, 심리적, 사회적 과정의 최종 결과입니다. 만성 통증의 이러한 생물학적 심리사회적 구성요소는 상호 작용하고 서로 영향을 미칩니다.

침해수용성 자극은 신경생리학적 반응을 일으키고, 이는 차례로 일련의 심리적 반응을 촉발할 수 있으며, 그로 인한 심리적 변화는 신체의 신경생리학적 시스템에 영향을 주어 침해성 충동의 전도 속도를 높이거나 낮출 수 있습니다. 스트레스, 타인의 관심 및 보살핌, 입원 비용에 대한 재정적 보상과 같은 사회적 환경 요인은 환자가 인식하는 통증 강도의 수준에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 스트레스와 외상은 통증에 대한 인식에 큰 영향을 미치며 통증을 악화시킬 수 있습니다. 하나

만성 통증 증후군

만성 통증 증후군 환자는 종종 통증에 대한 관심을 멈추고 통증을 당연하고 피할 수 없는 것으로 인식하기 시작하여 정상적인 일상 활동을 계속합니다. 반대로 많은 경우 만성 통증 환자는 지나치게 종속적이고 의존적입니다. 그들은 더 많은 관심을 요구하고, 심하게 아프고, 더 많이 쉬기 시작하고, 일부 의무 수행에 대한 책임을 덜어줍니다. 이것은 치유 과정을 방해하고 지연시킵니다. 만성 통증 증후군(CPS)의 추가 특징 징후는 다음과 같습니다. 1) 환자의 주의가 지속적으로 통증에 집중되고, 2) 환자가 지속적으로 통증에 대해 불평하고, 3) 환자가 자신의 통증 감각을 극화하고 자신이 그의 모든 외모에 병든 ( 예를 들어찡그린 얼굴, 신음, 신음, 절뚝거림), 4) 많은 다른 약물을 사용하고, 5) 더 많은 의료 도움을 구하고, 6) 가족 관계가 더 나빠집니다. CPS 환자의 배우자도 불안, 우울증 및 두려움을 경험합니다. 2

만성 통증 증후군 환자의 검사

다인성 통증 증후군을 평가하기 위해 특별히 설계된 McGill 설문지가 가장 자주 사용됩니다. 3 이 설문지는 통증을 설명하는 20개의 형용사 그룹을 포함합니다. 환자는 각 그룹에서 자신의 통증을 가장 잘 설명하는 단어에 밑줄을 긋도록 요청받습니다. McGill 척도를 사용하면 통증 증후군의 감각, 감정 및 정량적 구성 요소를 측정할 수 있습니다. 얻은 데이터는 절대적인 용어로 표현되지는 않았지만(즉, 매개변수가 아님) 통계적 해석이 가능합니다. McGill 설문지 평가의 어려움은 환자가 언어에 익숙하지 않은 경우에만 발생합니다. 4

만성 통증 증후군 환자에서 만성 통증의 심리적 요소를 평가하기 위해 미네소타 기반 MMPI(Multiphasic Personalized Inventory)가 가장 일반적으로 사용됩니다. 5 CHD가 있는 환자는 MMPI 척도의 세 가지 지명에서 높은 점수를 받았습니다: hypochondria, 히스테리 및 우울증. 신경증적 3요소라고 불리는 이러한 병리학적 상태의 조합은 만성 통증 증후군 환자의 심리적 상태를 잘 반영합니다.

만성 통증 증후군 환자의 검사 초기 단계에서 우울증(설문지 및 Beck 우울증 척도에 따름)과 불안(설문지 및 Spielberger 불안 척도에 따름)이 때때로 평가됩니다. 6,7 CHD 환자를 검사할 때 개인의 신체 상태에 대한 과도한 주의, 우울한 기분, 무기력/희망 없는 삶의 전망과 같은 임상 징후에 특별한 주의를 기울입니다. 침해수용성 자극에 대한 심리적 내성이 좋지 않음을 나타내는 통증의 몇 가지 특정 특성은 다음과 같습니다. 1) 통증으로 인해 일상적인 업무를 수행할 수는 없지만 평화롭게 잠자리에 드는 데 방해가 되지는 않습니다. 2) 환자가 생생하고 경험한 통증 감각을 생생하게 설명하고 모든 행동으로 자신이 아프다는 것을 보여줍니다. 3) 지속적으로 통증을 느끼고 있고 통증 감각이 변하지 않습니다. 4) 신체 활동이 통증을 증가시키고, 타인의 관심과 보살핌이 부드러워짐을 나타냅니다. 그것.

통증 센터의 약 절반은 마취 서비스를 제공하지 않습니다. 만성 통증 증후군이 있는 환자는 만성 통증이 다인성(polyetiological)이기 때문에 다양한 프로파일의 전문가에게 치료를 받아야 합니다. 8,9 치료 및 재활 팀은 최소한 마취과 의사, 심리학자, 준의료진 및 사회복지사로 대표되어야 합니다. 대형 통증 센터의 경우 이 팀에는 신경과 의사, 정형외과 의사, 신경외과 의사, 침술사 및 공인 직업 재활 인력도 포함됩니다. 필요한 경우 다른 전문가의 도움이 필요할 수 있습니다.

가장 흔한 통증 증후군

허리 통증

60~90%의 사람들은 일생에 한 번 이상 요통과 같은 불쾌한 문제에 직면하고 또 다른 5%의 사람들은 매년 고통을 받기 시작합니다. 요통을 처음 경험하는 환자의 90%는 의료 감독이 필요하지 않습니다. 처음 요통이 있는 환자 중 40~50%는 1주일 이내에, 50~80%는 1개월 이내에, 92%는 2개월 이내에 해결됩니다. 환자의 2-10%에서만 요통이 더 심해집니다. 생활 습관은 요추 통증 증후군의 발병에 큰 역할을 합니다. 흡연은 특히 50세 미만의 사람들에게 위험 요소입니다. 다른 위험 요소는 조립 라인에서의 작업, 앉아있는 생활 방식(과학 종사자), 진동 및 비틀림 힘에 대한 노출과 관련된 힘든 작업입니다. 10

등 부위의 인체 후면에 있는 통각수용기는 다음과 같은 해부학적 구조에 국한되어 있습니다: 전방 및 후방 세로 인대; 섬유륜의 외부 섬유; 신경 뿌리; 근육과 근막; 극상, 극간 및 횡간 인대; 및 면(또는 추간) 관절. 척추뼈와 플라붐인대에는 일반적으로 통각수용기가 없습니다. 열하나

Boden et al. 그는 요통, 좌골신경통(좌골신경통) 또는 신경성 파행을 앓은 적이 없는 67명의 환자를 대상으로 핵자기공명영상을 연구했습니다. 24%는 수핵 탈출증, 4%는 척추 협착증, 20%에서 59세 사이의 환자 중 20%는 사진에 하나 또는 다른 병리가 있었습니다. 12 이 연구를 통해 우리는 요추 통증이 특정 해부학적 장애의 배경에 대해 발생할 뿐만 아니라 생리적, 심리적, 기계적 요인의 복잡한 작용의 결과라고 말할 수 있습니다.

요통의 병태생리에 대한 최근 연구에 따르면 화학적 매개체는 신경성 성질이 아니며, 영향을 미치는화학적 통각 수용체는 염증 과정을 시작합니다. 추간판 중앙 부분에는 아라키돈산 대사에 관여하는 효소 포스포리파제 A2(PLA2)가 다량 함유되어 있어 프로스타글란딘, 류코트리엔 등의 통증 매개체를 형성하는 것으로 나타났습니다. 13 또한, 물질 P, 혈관활성 장 펩티드(VIP), 칼시토닌 유전자 조절 펩티드(CRPG)와 같은 신경성 통증 매개체가 후각을 둘러싼 감각 섬유에서 방출되어 통증을 유발할 수 있습니다. 14 물질 P와 VIP는 프로테아제와 콜라게나제의 효소 활성을 증가시키고 3개의 관절 복합체(추간판, 척추 및 후관절)에서 퇴행성 과정을 향상시킬 수 있습니다.

마취과 의사는 요통의 가장 흔한 원인을 다룹니다: 요추 추간판 질환, 척추 협착증, 척추분리증, 척추전방전위증, 근막 병리. 15

요추 추간판이 손상되면 추간판의 수질(펄프) 핵이 섬유질 고리의 균열을 통해 가장 약한 후외측인대 쪽으로 후외측 방향으로 탈장 형태로 돌출되어 척추의 뿌리를 압박 신경. 디스크의 수핵도 척추관 쪽으로 돌출되어 요추 통증이 나타나지만 신경근의 압박은 일반적으로 발생하지 않습니다. 그럼에도 불구하고,이 경우 상부 천골 부위의 둔한 통증과 엉덩이, 생식기 또는 허벅지 부위의 감각 이상을 특징으로하는 꼬리마디 요소의 압박 증후군의 위험이 있습니다. 장과 방광의 기능.

최근 연구에 따르면 대부분의 환자에서 추간판 탈출증으로 인한 요추 신경통이 6-18개월 이내에 완전히 사라지거나 현저히 약화되는 것으로 나타났습니다(그림 1). 16

근막 통증 증후군은 근육과 근막 조직의 다양한 통증유발점 부위에서 발생하는 만성 통증 감각이 특징입니다. 동시에 환자는 종종 방사되는 통증의 국소 영역을 따라 날카로운 통증을 호소합니다. 이 병리는 때때로 신경근병증(근신경통)과 혼동됩니다. 트리거 포인트 영역은 종종 승모근의 상부, 등의 신근 표면, 척추 주변 근육의 하부 근육 조직 및 둔부 근육에 국한됩니다. 섬유근육통은 원발성 근육 병변이 있는 별도의 조직학적 형태로 간주되어야 합니다. 문헌에 따르면 섬유근육통은 선천적일 수 있고 여성에게 더 흔하며 신체적 또는 정서적 외상의 결과로 발생할 수 있습니다. 섬유 근육통으로 환자는 미만성 통증을 호소하고 통증 부위는 촉진에 의해 결정되며 이러한 증상은 최소 3개월 지속됩니다. 섬유근육통으로 고통받는 환자의 25%에서 다양한 심리적 장애가 관찰될 수 있습니다.

척추 협착증은 척추관이 좁아져 신경 뿌리의 허혈을 유발하고 신경성 파행의 발병에 기여합니다. 후관절(추간) 관절과 추간판의 골관절병증은 척추관의 협착을 초래합니다. 기능적으로 결함이 있는 추간판에 과도한 하중이 가해지면 큰 골극이 형성될 수 있습니다. 추간 관절이 비대해지고 성장하는 골극이 변형되며 노란색 인대가 두꺼워집니다. 이러한 변화의 결과로 척추관과 척추공이 좁아집니다. 환자는 때때로 지루한 성격을 띠고 다리로 방사되는 요추 부위의 지속적인 통증을 호소합니다(거짓 파행). 서거나 걸을 때 통증이 악화됩니다(그림 2).

척추전방전위증은 밑에 있는 척추뼈에 대한 척추뼈의 앞쪽 변위입니다(보통 L 5 척추뼈는 S 1 척추뼈에 대해 앞쪽으로 변위됩니다). 변위의 정도가 다릅니다. 환자는 요추 부위, 허벅지 뒤쪽과 하지 아래에 국한된 통증을 호소합니다. 신체 활동은 통증을 악화시킵니다. 척추전방전위증은 26세 미만의 환자에서 매우 흔한 요통의 원인이며 단순 엑스레이로 쉽게 진단할 수 있습니다. 척추전방전위증(spondylolisthesis)은 척추전방전위증(spondylolisthesis)의 한 형태로 척추뼈가 전방으로 변위되지 않고 척추궁의 관절간 부분에 결함이 있는 것이다. 이 결함은 골합성 과정의 위반으로 인한 것으로 생각되며 젊은 운동 선수에서 감지 될 수 있습니다 (그림 3).

요통의 다른 일반적인 원인

요통의 다른 흔한 원인은 좌골신경통, 후관절(추간) 관절의 변성, 천장관절의 병리, 이상근 증후군, 뼈의 대사 장애, 종양, 대상 포진, 골수염 및 요추 부위의 외상입니다.

요추 통증 치료에 마취과 의사의 참여

트리거 포인트 주입

근육 또는 근막 조직의 소위 통증유발점으로의 주사에 의한 치료는 긴장성 근육 긴장을 증가시키는 병리학적 반사 호의 구심성 부분의 차단을 기반으로 하며, 이는 통각 자극이 신경계의 중앙 부분으로 들어가는 것을 방지합니다 체계. 소량의 국소 마취제는 근육 경련이 동반된 상태에서 들어오는 통각 자극을 전달하는 무수초 Ad 섬유를 차단합니다. 연조직 염증이 발생하면 코르티코스테로이드(트리암시놀론 또는 메틸프레드니솔론)를 국소 마취 용액에 추가할 수 있습니다. 통증유발점을 촉지하고 1% 리도카인 또는 0.25% 부피바카인과 같은 국소 마취 용액 2-3ml를 주입합니다. 주사가 만들어진 후 환자는 온열 치료, 마사지 절차, 신경의 전기 자극과 같은 다양한 물리 치료 방법을 받습니다. 통증이 지속되면 1주일 간격으로 주사를 반복하면서 재활 시술을 합니다.

근막 통증 증후군의 치료

근막통증증후군은 통증유발점에 국소마취제(리도카인 2% 또는 부피바카인 0.5%)를 반복주사하고 모트린(400~600mg 1일 3회)과 같은 비스테로이드성 소염진통제를 동시 투여하여 치료할 수 있다. ), 나프로신(375-500mg 1일 3회) 또는 케토롤락(10mg 1일 3회 5일). 이러한 활동은 다양한 물리치료 활동과 결합되어야 합니다.

근막 통증 증후군은 1) 메틸프레드니솔론(총 용량 20-40 mg) 또는 트리암시놀론(총 용량 25-50 mg)과 같은 코르티코스테로이드, 또는 2) 케토롤락(총 용량)과 함께 국소 마취제를 반복적으로 트리거 포인트 주사하여 치료할 수 있습니다. 용량 30-60 mg). 동시에 비 스테로이드 성 항염증제가 장기간 처방되고 물리 치료가 수행됩니다.

또한 치료 계획에는 cyclobenzapine (10 mg 하루 2-3 회) 또는 parafon forte DS 하루 2-3 번과 같은 근육 이완제 그룹의 약물과 amitriptyline (25-50 mg / day), nortriptyline (10-50 mg / day) 또는 doxepin (25-100 mg / day). 이 경우 환자의 심리적 상태를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

경막외강에 스테로이드 주사

요추 신경근 압박 증후군에 대한 보존적 치료 시도가 실패한 경우 경막외강으로의 코르티코스테로이드 도입이 시작된다(표 1). 이 방법은 요통 치료 프로그램에 효과적인 추가 방법이며 다른 적극적인 재활 조치와 함께 사용해야 합니다. 스테로이드를 경막외강에 주사하는 방법은 디스크 탈출로 인한 요통의 경우에 특히 효과적이다. 요추 통증이 척추전방전위증, 척추분리증, 외상 또는 척추관 협착으로 인한 척수의 퇴행과 관련이 있는 경우, 이 방법의 효과는 논쟁의 여지가 있습니다. . 추간판 탈출증에서 신경학적 증상의 점진적인 악화는 경막외강으로의 스테로이드 주사 중단의 징후입니다. 17

경막외강에 투여된 스테로이드의 치료 효과는 여러 요인에 기인하는 것으로 여겨진다. 스테로이드의 도입은 신경근의 부종과 염증 과정의 강도를 감소시키는 동시에 추간판의 부종을 감소시킵니다. 또한 경막외강으로의 유체 주입은 추간판과 신경근 사이의 관계를 기계적으로 변화시킵니다. 국소 마취제는 통증에 대한 반응으로 일련의 병리학적 반사를 차단합니다. 경막외 스테로이드 투여에 의한 질환의 장기적 예후는 보존적 치료 단독요법과 거의 동일하나 병리학적 증상이 조기에 감소하거나 소실된다. 20.21

제 생각에는 최소 2-3주의 주사 간격을 두고 3회의 경막외 스테로이드 주사 후에 원하는 효과를 얻을 수 있습니다. 첫 번째 주사 후 눈에 띄는 개선이 발생하지 않으면 두 번째 주사를 포기하고 추가 진단 절차가 수행됩니다. 그러나 최소한의 긍정적 인 효과가 확인되면 스테로이드의 경막 외 투여가 반복됩니다. 22

경막외강에 주사하기 위한 스테로이드 "칵테일"은 1) 40-80mg의 메틸프레드니솔론, 2) 2-3ml의 0.25% 국소 마취제, 3) 부피바카인 또는 1% 리도카인, 4) 펜타닐 50mcg(가려움증!), 5) 최대 10ml의 생리 식염수. 지주막염이나 섬유증의 현상으로 생리학적 용액의 부피가 증가하여 주사 용액의 총 부피가 20-30 ml가 되도록 합니다.

경막외 스테로이드의 합병증

스테로이드의 경막외 투여는 특정 합병증을 유발할 수 있습니다. 여기에는 경막 천자, 천자 후 두통, 경막과 피부 사이의 누공 형성, 경막외 농양, 무균 수막염, 만성 ACTH 억제 및 혈장 코르티솔 수치 감소, 의원성 쿠싱 증후군이 포함됩니다.

후관절 증후군(척추, 종종 요추의 관절 표면에 영향을 미치는 관절염)

요추 통증이 나타나는 후관절 증후군은 19세기부터 과학에 알려졌습니다. 후관절(추간관절, 후관절)의 퇴행성 과정은 주로 허리와 허벅지에 통증을 유발합니다. 통증은 비특이적이며 사타구니, 허벅지 및 후외측 다리로 방사될 때 탈장 통증을 모방할 수 있습니다. 무릎 아래 부위로 방사되는 통증은 고립된 패싯 증후군의 특징이 아닙니다. 증상에 관해서는 하나 또는 다른 분절 병리가 일반적으로 빠르게 합류하기 때문에 요추 후관절의 고립 된 병변은 거의 관찰되지 않습니다.

건강한 사람의 후관절에는 상당한 하중이 가해집니다. 앉은 자세에서 건강한 후관절은 압박 하중의 16%를, 관절염에서는 이 수치가 47%로 증가합니다. 등신전은 관절에 가해지는 압박하중을 상당히 증가시키고 후관절증후군의 특징인 통증을 유발하며, 이러한 통증은 일반적으로 병변의 측면에 나타난다.

후관절 주사는 두 가지 유형이 있습니다. 1) 활막과 관절낭의 마취를 허용하는 관절 내 차단, 2) 전체 관절낭의 마취를 허용하는 내측 등근 내 주사 관절.

이러한 봉쇄의 구현은 환자의 상태를 크게 촉진하여 재활 조치 프로그램에 적극적으로 참여할 수 있습니다.

후관절 부위에 주사할 때의 적응증은 다음과 같습니다.

후관절 부위의 국소 통증

근병증과 관련이 없는 요통

지주막염이나 재발성 추간판 질환의 징후가 없는 추궁 절제술 후 증후군

후외측 척추 관절 고정술 후 후방 요추 통증

신경학적 손상이 없는 후관절 골관절염 및 관련 요추 통증.

추간공을 통한 경막외 차단(선택적 신경근 차단)

선택적 신경근 차단은 경막외 스테로이드 투여로 결과가 없었거나 이 환자의 신경근병증이 경막외 차단으로 차단할 수 없는 척수 외측 구조의 염증 과정과 관련이 있다고 추정되는 경우에 적합합니다(그림 1a). 4). 23

선택적 신경근 차단을 수행하기 위한 적응증은 다음과 같습니다.

1. 큰 허리 디스크

2. 추간공의 협착

3. 척추공으로의 추간판 탈출

4. 신경근의 과도한 측면 침해 증후군

5. 요추 또는 꼬리 수준에서 경막외강을 천공하는 것이 불가능합니다.

또한 선택적 신경근 차단은 1) 요추 또는 천골 수준에서 경막외 차단과 함께 사용할 수 있습니다. 후자의 경우 주입된 용액이 경막외강으로 퍼지기 때문에 무엇보다도 추간공, 2) 신경근 포착(염증)의 위치를 ​​평가하기 위한 진단 절차로서 선택적 봉쇄의 효과를 향상시킵니다(표 2).

요추 통증에서 척수 뒤쪽 기둥의 자극

척수에 이식된 전기 자극기는 전기 신호를 척수로 보내 분절 수준에서 통증 충동을 억제합니다. 이 현상의 메커니즘은 "게이트" 이론을 기반으로 합니다. 전극으로 척수 후주를 자극하면 척수 후각의 침해수용성 뉴런의 침해수용 활성을 효과적으로 억제한다.

만성 요통에 대한 척수 후방 기둥(SZS) 자극 방법의 사용 적응증은 난치성 요추 통증 증후군, 지주막염 및 경막외강 섬유증을 겪은 후의 난치성 통증입니다.

North는 척수에 전극을 이식한 요통 환자 62명을 연구하고 몇 년 동안 추적했습니다. 24 설문 조사에 따르면 2년 후 환자의 66%가 통증 완화 수준에 만족했으며, 55%는 자극이 장기적인 통증 완화를 제공한다고 말했으며, 15%는 자극이 통증을 완화했는지 확신할 수 없었고, 13%는 통증을 느꼈습니다. 악화. 합병증으로는 감염(11%), 납 이동(2%), 납 교정(23%), 납 금속 피로(13%)가 있습니다. 환자의 55%는 리드 수정이 필요하지 않았습니다. 그러한 수술을 위해 모든 주의를 기울여 환자를 선택하고 SZS는 다른 모든 치료 방법(정신치료적 영향 방법 포함)을 테스트한 후에만 이식됩니다.

신경병증성 통증

극도로 심한 신경병증성 통증은 환자의 삶을 지옥으로 만들 수 있습니다. 정상적인 조건에서 통각 정보를 전달하는 신경이 손상되면 환자가 통증을 인지하지 못하게 됩니다. 그럼에도 불구하고 감각 경로가 영향을 받으면 많은 경우 역설적인 반응이 나타납니다. 고통스러운 자극에 대한 감도는 떨어지지 않고 반대로 자발적인 통증이 나타납니다. 이것은 그러한 상황에서 손상이 통증 충동을 수행하는 척추 뉴런의 구심성 신경 장애(구심성 신경 분포의 중단)를 유발하고 특정 방식으로 이러한 뉴런의 활동을 증가시킨다는 사실 때문입니다. 따라서 환자는 신경이 손상된 부위에 통증을 느낄 수 있습니다. 신경병증성 통증은 일반적으로 본질적으로 타거나 찌르는 것입니다. 환자는 마치 무언가가 찢어지거나 가렵거나 피부 아래에 "핀과 바늘"이 있는 것처럼 피부 아래의 이상한 감각을 호소합니다. 이와 함께 날카로운 "감전"의 감각 이상과 발작이 나타납니다. 환자는 종종 자신이 느끼는 통증이 비정상적이고 병적임을 인정합니다. 신경병증성 통증의 임상 예에는 교감신경 유지 통증(SPB), 반사 교감신경영양증(RSD), 대상 포진 후 신경통, 환상 사지 통증 및 상완 신경총 박리 등이 있습니다. 25

동정적으로 지속되는 통증

"교감신경 지속성 통증"(SPB)이라는 용어는 교감신경 원심성 섬유의 기능 장애로 인한 통증을 의미합니다. 반사 교감신경 장애는 외상 후 통증 증후군으로 자율 신경계의 참여로 실현되고 유지됩니다. 그러나 어떤 경우에는 기억상실증이 경미한 외상만을 나타내거나 외상이 전혀 없음을 나타낼 수 있으며 신경 손상(인과성)이 없을 수 있습니다.

SPB 사례의 90~95%는 외상과 관련되어 있습니다( 예를 들어, 수술 외상 또는 압박이나 파열로 인한 부상). SPB 증후군 발병의 다른 원인 중에서 우리는 의인성 신경 손상( 예를 들어, 단단한 석고 캐스트); 정맥 천자 또는 근육 주사; 화상; 감염 과정; 발치; 또는 뇌혈관 사고.

외상 후 SPB는 사례의 0.5-15%에서 발생합니다. 16세 미만의 환자는 SPB를 앓는 경우가 거의 없으나, 점차 최대 발병률이 증가하여 50세 환자에서 정점에 이른다. 여성은 남성보다 3배 더 자주 SPB로 고통받습니다. SPB는 흡연자와 불안정한 정신을 가진 사람들에게 더 일반적입니다.

현재까지 교감신경이상증의 병태생리는 불분명하다.

많은 저자들은 SPB를 원심성 교감신경 활동의 증가와 연관지지만 이것은 완전히 입증되지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 원심성 교감신경 섬유의 활동이 감각 구심성 섬유의 활동에 영향을 미치는 것은 분명하며 이 과정은 말초 신경계와 중추 신경계 사이의 수준에서 발생합니다. 일부 데이터는 말초에 신경절후 교감신경 섬유와 1차 구심성 뉴런이 두 배로 증가했음을 나타냅니다. 26

주변기기교감적으로 유지되는 통증 증후군에서 α-아드레날린 활성

특정 유형의 외상 후에 피부 통각 수용체의 1-아드레날린성 민감도가 증가하고 동시에 교감 신경 섬유의 활동에 더 강하게 반응하기 시작합니다. 교감신경의 원심성 충동은 이러한 피부 통각수용기를 지속적으로 증가된 활성 상태로 유지하고, 이는 통증을 신호하는 중추 뉴런이 영구적인 과민증 상태에 있다는 사실로 이어집니다. 이와 관련하여 낮은 흥분성 역치를 가진 기계 수용체의 자극은 정상적인 조건에서는 발생하지 않는 통증 감각을 유발합니다.

원심성 교감신경 활동으로 인한 피부 통각수용기로부터 들어오는 통각 자극은 중추 감작 상태를 유지합니다. 기계수용기에서 오는 자극이 민감한 중추 뉴런에 도달하면 통증이 발생합니다. SPB 증후군의 후기 단계에서는 교감 신경계의 신경 전달 물질 방출 수준이 정상 값을 초과하지 않는 경우에도 통각 수용체가 감작 상태에 있습니다.

SPB에서 증가된 아드레날린 활성의 기전은 불분명하다. 노르에피네프린 주사는 SPB 환자에서 통증과 통각과민을 유발하며, 페녹시벤자민 또는 프라조신과 같은 α-아드레날린성 길항제가 통증을 완화시킬 수 있다. α 2 -아드레날린 작용제인 클로니딘(클로펠린)은 시냅스 후 α 1 수용체의 활성을 감소시키기 때문에 SPB에서 통각과민의 중증도를 감소시킬 수 있습니다. 또한, 클로니딘은 교감 신경계의 말단에서 노르에피네프린의 방출을 억제하고 통각 수용체의 과잉 활동과 통증 전도 뉴런의 중추 과민성을 제거합니다.

SPB에서는 환자마다 다른 불만 사항이 나타나며 이는 또한 변경될 수 있습니다. 이질통, 감각 과민 또는 통각과민이 있습니다. 일반적으로 환자는 통증의 타는 듯한 성질에 주목합니다. 자율 및 혈관 운동 장애가 있습니다.

SPB 증후군에는 세 단계가 있습니다(표 3). 부상 후 수일 또는 수개월에 발생하는 급성기는 작열감 또는 둔한 통증, 과민증을 동반한 감각 과민 또는 기계적 또는 차가운 자극에 대한 반응으로 나타나는 이질통을 특징으로 합니다. 이 모든 것이 근육 부종 및 근육 경련과 결합될 수 있습니다. 통증은 일반적으로 신체의 말초 부위에 나타납니다. 피부는 따뜻하고 건조하며 붉을 수 있지만 더 자주 차갑고 창백합니다. 환자는 신체의 영향을받는 부위를 절약합니다. 이 단계에서 치료가 최대의 효과를 가져옵니다. 이 단계의 진단적 가치는 3상 스캐닝 방식으로 발병 후 7~10일 사이에 특징적인 변화를 감지할 수 있다.

SPB의 두 번째 영양 장애 단계는 질병 발병 후 3-6 개월에 나타납니다. 불타는 성질의 통증과 감각 과민이 있습니다. 피부는 이 단계에서 교감신경 과잉행동이 더욱 두드러지기 때문에 만졌을 때 차갑고 푸른빛이 도는 회색을 띠게 됩니다. 부종 조직은 광택있는 외관을 얻습니다. 머리카락과 손톱의 성장이 느려집니다. 자발적인 작열통은 이미 전체 팔다리를 덮을 수 있습니다. 환자는 근육과 관절의 위축과 관련하여 신체의 영향을받는 부위를 아끼고 엑스레이에서 골다공증 부위를 감지합니다. 세 번째 위축성 SPB 단계는 질병 발병 후 6-12개월에 나타납니다. 이 단계에서 통증은 덜 강렬할 수 있습니다. 조직에 돌이킬 수 없는 위축성 변화가 있습니다. 사지가 만지면 차가워지고 혈류가 현저히 감소합니다. 연조직과 뼈의 구축이 발생하여 통증이 더욱 증가합니다. 엑스레이는 심각한 골다공증을 보여줍니다. SPB의 이 단계에서는 질병의 초기 단계에서 성공한 많은 치료법이 효과가 없습니다. SPB의 위축 단계에서는 다양한 물리 치료 방법을 사용하여 가장 큰 성공을 기대해야 합니다. 27

치료

SPB의 치료는 환자의 신체 및 심리적 상태에 대한 철저한 연구 후에 시작됩니다. 이 경우 모든 수반되는 의학적 병리를 식별해야 합니다.

치료는 통증 순환 경로의 중단이 통증을 감소시킨다는 가정에 기초합니다. 이와 관련하여 치료 조치는 원심성 교감 신경 활동을 감소시키고 통증 경로를 차단하는 것을 목표로 해야 합니다. SPB 치료의 초기 단계에서는 약물 요법과 교감 신경 차단을 병행해야 합니다.

교감적으로 유지되는 통증의 약물 요법

치료의 초기 단계에서 SPB 환자는 삼환계 항우울제와 α-아드레날린성 길항제(또는 2-아드레날린성 작용제)를 처방합니다. 교감 차단을 수행하는 것이 좋습니다. 진단 방법 중 하나로 phenoxybenzamine을 이용한 검사를 시행할 수 있습니다.

표 4는 SPB 치료에 사용할 수 있는 몇 가지 약물을 나열합니다. 교감 신경 차단을 동시에 시행하여 이러한 약물을 지정하면 치료 효과가 크게 증가할 수 있습니다.

교감 신경절의 일련의 봉쇄는 하루 또는 이틀 간격으로 수행됩니다. 성상(cervicothoracic) 신경절의 봉쇄는 일반적으로 5-10ml의 1% 리도카인 또는 0.25% 부피바카인을 사용하여 수행됩니다. 28 Triamcinolone 25 mg이 주입 용액에 추가된 것으로 보고되었습니다. 요추 교감신경 차단은 1% 리도카인 또는 0.25% 부피바카인 5ml를 도입하여 하나 또는 두 개의 바늘을 사용하여 후외측 접근으로 L2-L3 교감신경절을 차단함으로써 수행됩니다(그림 5). 0.125% 부피바카인 5-10ml를 사용한 경막외 차단도 요추 교감신경 차단을 달성합니다(그림 6).

정맥 국소 봉쇄(Bier block)를 포함한 다른 마취 방법을 시도할 수 있습니다. 이 봉쇄는 종종 고통스럽습니다. 이 기술은 단일 용액으로 또는 브레틸륨(1mg/kg) 또는 구아네티딘(10-20mg)과 같은 다양한 아드레날린성 수용체 차단제를 추가하여 0.5% 리도카인 20~40밀리리터를 정맥내 투여하는 것으로 구성됩니다. . 29

모든 지역 봉쇄는 운동 활동을 증가시키고 영향을받는 조직의 수복 과정을 개선 할 수있는 다양한 물리 요법과 반드시 ​​결합되어야 함을 강조해야합니다. 이러한 상황에서 신경의 전기 자극 방법은 상당히 수용 가능합니다.

또한 칼슘 채널 차단제는 SPB 치료 프로그램에 포함될 수 있습니다. 예를 들어니페디핀; 테그레톨, 페니토인 또는 발프로산과 같은 항경련제; 캡사이신 페이스트; EMLA 페이스트; 또는 니트로글리세린 연고. 일부 환자에서 척수 후방 기둥의 전기 자극 방법은 좋은 결과를 보였다. 30-34

표 5는 SPB의 다양한 단계에 대한 치료 요법을 제시합니다.

대상포진후 신경통

대상 포진 후 신경통은 통증이 대상 포진에 의해 유발되는 복잡한 병리학입니다. 이 상태는 대상포진 부위의 통증이 지속되거나 급성 감염 후 1개월 이내에 재발하고 피부 발진이 사라진 후에도 오랫동안 지속되는 통증이 특징입니다. 대상포진후 신경통의 발병기전의 구체적인 기전은 여전히 ​​불분명하다. 잠복상태의 바이러스는 신경절(삼차신경절, 무릎신경절 또는 후근신경절)에 위치하며, 감염이 재활성화되면 감각신경섬유를 따라 피부 쪽으로 이동하여 복합증상을 유발한다. 대상 포진 또는 "대상 포진". 대상 포진 증후군의 임상 증상은 피부와 점막(척수, 연막 및 거미막도 이 과정에 관여함)의 부분적 출혈성 염증 반응이 특징이며, 이에 대해 통증이 있는 일방적인 피부 발진이 하나의 dermatome 내에 국한됩니다. 35

대상포진 후 신경통은 환자의 9-14%에서 발생합니다. 노인의 다루기 힘든 통증은 대상 포진 후 신경통과 가장 흔히 관련이 있다고 믿어집니다. 또한 대상포진 후 신경통은 70세 이상의 사람들 사이에서 자살의 주요 원인입니다. 대상포진 후 신경통은 20세 미만 환자의 약 4%에서 발생하고, 70세 이상에서는 환자의 35-65%에서 이미 발생합니다. 특히 T5-T6 수준의 흉부 피부분절(45%)과 삼차 신경의 안과 부분(7%)이 가장 자주 관심을 받습니다. 대상포진 후 신경통은 여성과 당뇨병 환자에서 다소 더 흔합니다. 36

대상포진 후 신경통에서는 염증이 가장 심한 말초 감각 신경과 척수의 후근에서 염증 변화가 발생합니다. 섬유성 및 경화성 변화는 후근과 말초 신경을 따라 증가합니다. 대상포진 후 신경통의 통증에는 말초 및 중추 기전이 모두 있다고 믿어집니다. 37 말초 기전은 흥분성 섬유의 수가 동시에 증가함에 따라 큰 억제 신경 섬유의 수가 감소한다는 것이며 이는 들어오는 감각 정보의 성질의 변화를 나타냅니다. 중심 메커니즘은 말초 구심화 과정의 중단과 등근 진입 영역(DREZ zone)의 손상입니다. 38 통각과민 및 이질통 영역의 확장은 중추 뉴런이 수용체 영역을 확장하고 비수용체 유입 자극에 반응하여 반응하기 시작한다는 것을 나타냅니다.

대상 포진 후 신경통의 통증 조절자는 교감 신경계입니다. 교감 신경 활동은 말초 수용체를 민감하게 할 수 있기 때문입니다. 대부분의 연구에 따르면 대상포진 급성기의 교감신경 차단은 대상포진 후 신경통의 발병률을 감소시킬 수 있지만 급성기 이후 교감신경 차단의 시행은 대상포진 후 신경통을 예방할 가능성이 낮습니다. 39

대상 포진 후 신경통에서는 양성 및 음성 감각 징후가 모두 가능합니다. 하나 또는 두 개의 dermatome에 감각 장애가 있을 수 있으며, tractile stimuli에 대한 민감도 장애가 있습니다. 영향을받는 부위의 강한 압력은 통증을 증가시키지 않습니다. 그러나 이와 함께 dermatome 외부의 통증과 과민증이 나타납니다. 대상포진의 급성기에는 더 큰 수초 섬유가 작은 수초 섬유(C 섬유) 또는 작은 수초 섬유(A 섬유)보다 훨씬 빨리 분해됩니다. 이와 관련하여 들어오는 침해수용성 정보는 지속적으로 척수의 후각으로 들어가며, 그 도중에 거의 억제되지 않는다. 나이가 들어감에 따라 큰 수초 섬유의 수가 생리학적으로 감소하는데, 이는 부분적으로 노년층에서 대상 포진 후 신경통의 유병률이 더 높은 이유를 설명합니다. 40.41

대상 포진 후 신경통이있는 신체 표면의 통증은 일정한 불타는 특성을 가지며 감각 저하 또는 감각 이상을 동반하지만 환자는 더 깊은 압박감 또는 가려운 통증을 호소 할 수도 있습니다. 일부 환자는 신체의 영향을받는 부위의 절단 통증에 대해 불평합니다. 통증 증후군은 일반적으로 일반적인 우울증 및 기능 장애와 결합됩니다. McGill 설문지(McGill 통증 척도)를 작성할 때 대상 포진 후 신경통 환자는 통증을 다음과 같은 형용사로 특성화합니다.

대상포진후 신경통의 병인은 아직 명확하지 않지만 급성 대상포진후 신경통을 조기에 공격적으로 치료하면 이 질병의 대부분의 원인 인자를 제거하고 심한 통증의 가능성을 줄일 수 있다는 것은 분명합니다. 대상 포진 후 신경통의 치료 프로그램에는 아미트립틸린, 노르트립틸린 또는 데시프라민과 같은 삼환계 항우울제 그룹의 약물이 포함되며, 이 약물은 노르에피네프린 및 세로토닌의 신경 세포 흡수를 차단하여 통증 인식과 관련된 척추 신경 세포를 억제합니다. 42,43 대상포진 후 신경통에서 항우울제 데시프라민의 치료 효과는 세로토닌 재흡수를 손상시키지 않으면서 노르에피네프린 재흡수를 선택적으로 차단하는 능력 때문인 것으로 나타났습니다. 대상 포진 후 신경통의 경우 항 경련제가 처방됩니다 - carbamazepine, valproic acid 및 phenytoin; 뿐만 아니라 에틸 클로라이드 스프레이, 국소 리도카인 및 EMLA 페이스트와 같은 국소 마취제. 44 캡사이신 페이스트를 사용할 수 있는데, 이는 중추 및 말초 신경계의 세포 및 신경 말단에서 물질 P의 방출을 향상시킬 뿐만 아니라 동일한 해부학적 구조에서 이 매개체가 재축적되는 것을 방지합니다. 대상포진후 신경통으로 인한 신경병증성 통증의 경우 멕실레틴, 토카이니드와 같은 항부정맥제와 바클로펜과 같은 진경제를 처방할 수 있다. 45 질병의 초기 단계에서 cyclovir의 전신 투여는 대상 포진 후 신경통의 가능성을 줄입니다. 프레드니솔론 및 ACTH와 같은 전신 스테로이드는 대상포진 후 신경통을 예방할 수 있지만 심부전, 고혈당, 정신 장애 또는 시상하부-부신-피질계의 우울증으로 인해 사용이 복잡할 수 있습니다. 46,47 fluoxymesterone, sertraline 및 paroxetine과 같은 새로운 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 대상 포진 후 신경통에서 치료가 가능한 것으로 생각됩니다. 클로니딘은 잠재적인 진통 효과가 있습니다(경피 투여). 대상 포진 후 신경통을 동반하는 만성 통증 증후군에 대한 마약의 임명은 정당화되어야합니다. 그들은 다른 치료 조치가 개선되지 않은 후에만 치료 프로그램에 포함됩니다. 메타돈과 같은 아편유사제는 긍정적인 효과가 있습니다. 오라모르프 및 MS-콘틴과 같이 장기간 황산 모르핀을 방출하는 약물; 뿐만 아니라 마약성 진통제를 함유한 접착성 피부 패치.

신경 차단은 대상 포진 후 신경통의 초기 단계에 나타납니다. 신경 차단의 대안은 0.25% bupivacaine과 0.2% triamcinolone을 사용하여 영향을 받는 부위의 피하 침윤입니다. 다른 환자에서 경막외 스테로이드 투여 방법의 임상 효능은 동일하지 않습니다. 특정 긍정적인 효과는 교감신경 차단[성상(cervicothoracic) 신경절 또는 요추 교감신경 차단의 차단]과 신경 줄기의 차단[특히 상완 신경총, 요추 주변 신경근 및 늑간 신경 차단 후 명확한 개선이 나타납니다. ]. 48,49 다양한 신경 자극 방법(치료적 역자극, 전기 신경 자극, 척수 후주 자극 및 침술)도 효과적입니다. 50,51 대상포진 후 신경통의 저항성 형태는 신경외과적 개입의 징후이며, DREZ(dorsal root entry zone)의 파괴가 가장 효과적인 수술 기법입니다. 신경 일부의 절제, 척수 또는 뇌신경 뿌리의 절개, 교감신경절제술, 척수 경로의 교차와 같은 기타 수술은 환자의 상태를 일시적으로만 개선합니다.

통증이 영구적 인 경우 치료 초기 단계에서 환자에게 삼환계 항우울제, 비 스테로이드 성 항염증제, 국소 마취제 또는 캡사신 페이스트가 처방되고 동시에 신경 차단이 수행됩니다. 환자가 절단 또는 쏘는 통증을 호소하면 항경련제, 진경제, 토카이니드 또는 멕실레틴을 처방할 수 있습니다. 약물 요법 및 신경 차단과 함께 물리 요법을 수행해야 치료 효과가 증가하므로 강조해야합니다. 생리 기능을 향상시키고 통증을 완화시키는 데 도움이되기 때문에 심리 치료 과정을 수행해야합니다. 52

대상 포진 후 신경통에 대한 전체 치료 요법은 표 6에 나와 있습니다.

일반화

이 장에서는 전문 통증 클리닉에서 마취 전문의가 겪는 다양한 만성 통증 증후군에 대해 설명합니다. 요통, 교감신경 통증, 대상포진 후 신경통과 같은 상태에 대한 치료 프로그램을 제공합니다. 이 장에는 통증유발점 주사, 다양한 차단(후면 차단, 선택적 신경근 차단, 교감신경 차단) 수행에 대한 권장 사항과 척수 후방 기둥을 자극하는 방법이 포함되어 있습니다. 약물 요법에 대한 데이터도 제공됩니다.

1 번 테이블. 요통 증후군에서 경막외 스테로이드 투여 효과 평가 18,19

표 3 교감적으로 유지되는 통증 증후군의 3단계

표 4 교감적으로 유지되는 통증을 치료하는 데 사용되는 약물

표 5 교감적으로 유지되는 통증의 치료

스테이지 1

약물 요법

아드레날린성 수용체의 길항제

프라조신

페녹시벤자민

삼환계 항우울제

비스테로이드성 항염증제

경구용 스테로이드

2-아드레날린 수용체 작용제

클로니딘(Clonidine) 패치

혈관 확장제

칼슘 채널 차단제(Procardia 10-30 mg 1일 3회)

국소 치료

부분 마취

캡사이신

니트로글리세린 연고

지역 봉쇄

동정적 봉쇄

성상 신경절의 봉쇄

요추 교감신경 차단

경막외 봉쇄

정맥 지역 봉쇄(Bier block)

재활 활동

공동 보호

물리치료

둔감화

심리치료

2단계

약물 요법

약물의 용량을 증가시키거나 같은 그룹의 다른 약물로 전환

지역 봉쇄

필요한 경우 신경 줄기를 차단하여 물리 치료 효과를 강화합니다.

상완 신경총 차단

말초 신경 차단

경막외 봉쇄

정맥 지역 봉쇄

재활 활동

물리치료

신경 전기 자극

관절의 적극적인 움직임

3단계

약물 요법

마약성 진통제 사용의 적절성 결정

지역 봉쇄

동일한 + 척수 후방 기둥의 전기 자극 방법을 사용할 가능성 문제를 해결하기 위해