Sinusi peritoneuma. Trbušna šupljina. i operativnu hirurgiju

Podovi abdomena

Peritonealna šupljina poprečnog kolona i njegovog mezenterija podijeljena je na dva kata:

Potkrovlje-nalazi se iznad poprečnog kolona i njegovog mezenterija. Sadržaj: jetra, slezena, želudac, djelimično dvanaestopalačno crijevo; desna i lijeva jetrena, subhepatična, pregastrična i omentalna bursa.

donji sprat-nalazi se ispod poprečnog kolona i njegovog mezenterija. Sadržaj: petlje jejunuma i sub-ileuma; cekum i slijepo crijevo;

debelo crijevo; lateralni kanali i mezenterični sinusi. Korijen mezenterija poprečnog kolona ide s desna na lijevo od desnog bubrega, nešto ispod njegove sredine, prema sredini lijevog. Na svom putu prelazi: sredinu silaznog dijela duodenuma; glava pankreasa

nojeva žlijezda i ide duž gornje ivice tijela žlijezde.

Desna vrećica za jetru nalazi se između dijafragme i desnog režnja jetre i ograničen je iza desne koronarne

ligament jetre, lijevo - falciformni ligament, a desno i ispod se otvara u subhepatičnu vreću i desni bočni kanal.

Lijeva hepatična vrećica leži između dijafragme i lijevog režnja jetre i omeđen je iza lijevog koronarnog ligamenta jetre, s desne strane - falciformnim ligamentom, s lijeve strane - lijevim trokutastim ligamentom jetre, a sprijeda komunicira sa pankreasnu vreću.

Pregastrična vrećica nalazi se između želuca i lijevog režnja jetre i sprijeda je ograničen donjom površinom lijevog režnja jetre, iza - malim omentumom i prednjim zidom želuca, odozgo - vratima jetru i komunicira sa subhepatičnom vrećicom i donjim podom trbušne šupljine kroz preomentalnu fisuru.

Subhepatična vrećica ograničen sprijeda i odozgo donjom površinom desnog režnja jetre, dolje - poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem, lijevo - vratima jetre, a desno se otvara u desni bočni kanal.

Vreća za punjenje formira zatvoreni džep iza želuca i sastoji se od predvorja i gastro-pankreasne vrećice.

Predvorje omentalne torbe omeđen na vrhu repa

taj režanj jetre, ispred - mali omentum, ispod - dvanaestopalačno crevo, iza - parijetalni deo peritoneuma koji leži na aorti i donjoj šupljoj veni.

Rupa za punjenje ograničen sprijeda hepatoduodenalnim ligamentom, u kojem su položene hepatična arterija, zajednički žučni kanal i portalna vena, dolje - duodenalno-bubrežnim ligamentom, pozadi - hepato-bubrežnim ligamentom, gore - kaudalnim režnjem jetre .

Gastro-pankreasna vreća ograničeno napred prema nazad

površina malog omentuma, stražnja površina želuca i stražnja površina gastrokoličnog ligamenta, iza - parijetalni peritoneum koji oblaže gušteraču, aortu i donju šuplju venu, gore - kaudatni režanj jetre, ispod - mezenterij poprečnog kolona, ​​lijevo - želudac-dočno-slezena i bubrežno-slezenski ligamenti.

Topografska anatomija želuca Holotopia: lijevi hipohondrij, zapravo epigastrična ob-

skeletotopija:

srčani otvor - lijevo od Th XI (iza hrskavice VII rebra);

dno - Th X (V rebro duž lijeve srednjeklavikularne linije); vratar - L1 (VIII desno rebro u srednjoj liniji).

sintopija: iznad - dijafragma i lijevi režanj jetre, iza

a lijevo - gušterača, lijevi bubreg, nadbubrežna žlijezda i slezena, ispred - trbušni zid, ispod - poprečno debelo crijevo i njegov mezenterijum.

ligamenti želuca:

Hepatogastrični ligament-između vrata jetre i manje zakrivljenosti želuca; sadrži lijevu i desnu želučanu arteriju, vene, grane vagusnih stabala, limfne žile i čvorove.

Dijafragmatično-ezofagealni ligament-između dijafragme

jednjak i kardijalni dio želuca; sadrži granu lijeve želučane arterije.

Gastrofreni ligament Nastaje kao rezultat prijelaza parijetalnog peritoneuma s dijafragme na prednji zid fundusa i djelomično u kardijalni dio želuca.

Gastro-slezeni ligament-između slezene i veće zakrivljenosti želuca sadrži kratke arterije i vene želuca.

Gastrokolični ligament-između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog kolona; sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.

Gastropankreasni ligament nastala tokom tranzicije

de peritoneum od gornjeg ruba pankreasa do stražnjeg zida tijela, kardije i fundusa želuca; sadrži lijevu želučanu arteriju.

Dotok krvi u želudac obezbeđuje sistem celijakije.

Lijeva želučana arterija dijeli se na uzlazne ezofagealne i silazne grane, koje, prolazeći duž manje zakrivljenosti želuca s lijeva na desno, odaju prednju i stražnju granu.

Desna želučana arterija potiče iz prave jetrene arterije. Kao dio hepatoduodenalnog ligamenta, arterija dopire do pilorusa

želuca i između listova malog omentuma po maloj krivini ide lijevo prema lijevoj želučanoj arteriji, formirajući arterijski luk male zakrivljenosti želuca.

Lijeva gastroepiploična arterija je grana slezene arterije i nalazi se između listova gastro-slezene i gastrokoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti želuca.

Desna gastroepiploična arterija gastroduodenalna arterija počinje i ide s desna na lijevo duž veće zakrivljenosti želuca prema lijevoj gastroepiploičnoj arteriji, formirajući drugi arterijski luk duž veće zakrivljenosti želuca.

kratke želučane arterije u količini od 2-7 grana polaze od slezene arterije i, prolazeći u gastro-slezenskom ligamentu, dopiru do dna duž veće zakrivljenosti

Vene želuca prate istoimene arterije i ulivaju se u portalnu venu ili u jedan od njenih korijena.

Peritoneum, peritoneum, naziva se tanka serozna membrana koja oblaže unutrašnju površinu zidova trbušne šupljine i unutrašnjih organa koji se u njoj nalaze. Ukupna površina mu je u prosjeku 2 m2.
Ako pratimo dalji tok peritoneuma na prednjem i gornjem trbušnom zidu, ispostavlja se da prelazi na površinu dijafragme, formirajući srpast ligament, lig.falciforme hepatis, u čijem se slobodnom rubu nalazi okruglasta ligament jetre, lig. teres hepatis. Sa donje površine dijafragme iza falciformnog ligamenta, peritoneum se obavija na dijafragmatičnu površinu jetre, formirajući koronarni ligament jetre, lig. coronarium hepatis, koji ima oblik trokutastih ploča, ili trokutastih ligamenata, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Od dijafragmalne površine jetre, peritoneum prolazi kroz njen donji rub do visceralne površine, odakle daje niz ligamenata do unutrašnje organe: do bubrega - lig. hepatorenalno, manja zakrivljenost želuca - lig. hepatogastricum, u duodenum - lig. hepatoduodenalni. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum i lig. phrenicogastricum zajedno čine manji omentum, omentum minus. Hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale, koji povezuje vrata jetre s početnim dijelom duodenuma. U ovom snopu prolaze s desna na lijevo - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (prema anatomskom kodu (TWO) - duktus, vena, arterija), kao i limfni sudovi i nervi. Ovo je važno uzeti u obzir prilikom izvođenja hirurških intervencija na ekstrahepatičnim žučnim kanalima.
Na maloj krivini želuca, listovi malog omentuma se razilaze i pokrivaju prednju i zadnju površinu želuca. Na većoj zakrivljenosti želuca, ovi listovi se konvergiraju i spuštaju ispred poprečnog debelog crijeva i tankog crijeva, formirajući prednju ploču većeg omentuma, omentum majus. Listovi većeg omentuma se spuštaju, nakon čega se omotavaju, formirajući njegovu stražnju ploču. Dakle, veći omentum formiraju četiri lista peritoneuma. Stražnja ploča većeg omentuma, koja dopire do poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija, spaja se s njima, a zatim zajedno idu dorzalno do gušterače, gdje se listovi razilaze. Jedan list pokriva i ide gore do dijafragme, a drugi pokriva donju površinu žlijezde i prelazi u mezenterij, colon transversum.
Organi koji leže u trbušnoj šupljini imaju drugačiji odnos prema peritoneumu.
Ako je organ sa svih strana prekriven peritoneumom, tada se njegov odnos prema peritoneumu naziva intraperitonealnim; ako je organ sa tri strane prekriven peritoneumom, ovaj odnos se naziva mezoperitonealni; ako je organ s jedne strane prekriven peritoneumom, tada se ovaj odnos naziva ekstraperitonealni.
Kada visceralni peritoneum prelazi iz jednog organa u drugi ili u parijetalni ili obrnuto, peritoneum formira ligamente, nabore, kapicu, kao i žljebove, udubljenja, jame, sinuse, vrećice. Trbušna šupljina, cavum abdominis, - uslovno se deli na tri nivoa: gornji, srednji i donji.
1. Vrhunski nivo omeđen odozgo dijafragmom, dolje poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Sadrži želudac, jetru i slezenu.
2. Prosječan nivo zauzima prostor od mezenterija poprečnog kolona, ​​mesocolon transversum do ulaza u malu karlicu. Sadrži prazan i ileum, uzlazni, silazni i cekum sa slijepim crijevom.
3. Niži nivo proteže se od ulaza u malu karlicu do zdjelične dijafragme, produbljujući njenu šupljinu. Sadrži rektum, mjehur, uretere, prostatu, sjemene mjehuriće kod muškaraca, a kod žena matericu i jajnike.
1. Za organe gornjeg nivoa peritoneum formira tri vrećice, burze (D. N. Zernov): hepatična, bursa hepatica; preventrikularna, bursa pregastrica; i omental, bursa omentalis.
Torba za jetru, bursa hepatica, - nalazi se ispod dijafragme i odvojena od perventrikularne vrećice falciformnim ligamentom, iza nje je ograničena koronarnim ligamentom, lig. coronarium hepatis. Jetrena vreća sadrži desni režanj jetre, a u dubini vrećice ispod jetre palpira se gornji pol desnog bubrega i nadbubrežne žlijezde.
preventrikularna vrećica, bursa pregastrica, - nalazi se ispred jetre i slezene ispod dijafragme. Sadrži lijevi režanj jetre, slezinu i prednju površinu želuca, ima duboki prostor oko slezene.
Vreća za punjenje, bursa omentalis, - nalazi se iza želuca i malog omentuma, omentum minus, formiran od tri ligamenta peritoneuma: hepatogastrični, lig. hepatogastricum, koji ide od vrata jetre do manje zakrivljenosti želuca i hepatoduodenalnog, lig. hepatoduodenale, koji povezuje kapije jetre sa pars superior duodeni. Vreća za punjenje ograničena je prednjim zidom koji tvori manji omentum, stražnji zid želuca i gastrokolični ligament, lig. gastrocolicum.
Stražnji zid formira parijetalni list peritoneuma; gornja - donja površina kaudalnog režnja jetre i dijafragme; donji - mesocolon transversum et colon transversum. Lijevi zid vreće za punjenje čine ligamenti slezene: lig. gastrolienal et colon transverrsum i lig. phrenicosplenicum.
Vreća za punjenje komunicira sa peritonealnom šupljinom kroz otvor za punjenje, foramen omentale (Winslowi), koji je ograničen: sprijeda - lig. hepatoduodenalni; iza - lig. hepatorenale; ispod - lig. duodenorenale i odozgo - kaudalni režanj jetre. U omentalnoj vrećici razlikuju se parijetalna, gornja i donja udubljenja slezene. Prilikom hirurških intervencija, hirurg može ući u punilo kroz otvor za punjenje kako bi ga revidirao.
Veliki omentum, omentum majus, - u obliku pregače prekriva petlje tankog crijeva sprijeda. Sastoji se od četiri lista peritoneuma, koji su srasli u obliku ploča. Prednju ploču čine dva lista peritoneuma koji se spuštaju od veće zakrivljenosti želuca i, prolazeći ispred poprečnog kolona, ​​spajaju se s njim, formirajući gastrokolični ligament, lig. gastrocolicum. Prednja ploča se spušta do nivoa stidnih kostiju, a zatim se obavija i formira zadnju ploču većeg omentuma. Između listova prednje i stražnje ploče omentuma nalazi se šupljina u obliku proreza, koja komunicira sa šupljinom omentalne vrećice, međutim, kod odraslih je šupljina omentuma djelomično obliterirana.
2. Srednji nivo peritonealne šupljine može se vidjeti podizanjem većeg omentuma i poprečnog kolona prema gore. Na srednjem nivou razlikuju se četiri odjela: desni i lijevi bočni kanal, canalis lateralis dexter et sinister, koji prolaze između bočnih zidova abdomena i uzlaznog i silaznog crijeva, kao i dva mezenterična sinusa, sinus mesentericus dexter et sinister. , nastao kao rezultat podjele srednjeg poda mezenterija tankog crijeva, koji ide koso odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Lijevi i desni sinusi su odvojeni jedan od drugog korijenom mezenterija tankog crijeva i spojeni su s malom karlicom.
Mezenterija, mezenterijum, je nabor formiran od dva lista peritoneuma, preko kojih je tanko crevo pričvršćeno za zadnji zid trbušne duplje. Stražnji rub mezenterija je njegov korijen, radix mesenterii, koji nastaje na lijevoj strani II lumbalnog pršljena i ide ukoso prema desnoj ilijačnoj jami. Korijen mezenterija, kada se kreće, prelazi krajnji dio duodenuma, aorte, donje šuplje vene, desnog uretera i psoas major mišića.
Između seroznih listova mezenterija nalazi se masno tkivo, prolaze limfni čvorovi, krvne i limfne žile i živci. Na stražnjoj parijetalnoj ploči peritoneuma nalazi se niz jama koje su od praktičnog značaja, jer se u njima ponekad mogu formirati unutrašnje trbušne kile retroperitonealnog tipa. Na mjestu gdje duodenum prelazi u prazan nastaju male udubine, recessus duodenalis superior et inferior. U području ​prelaska tankog crijeva u debelo iznad i ispod ileocekalnog nabora, plica ileoceacalis, nalaze se dvije depresije: recessus ileoceacalis superior et inferior. Na mjestu slijepog crijeva, parijetalna ploča peritoneuma formira udubljenje - fosu cekuma, ili udubljenje cekuma, recessus retrocaeacalis. U jami iza cekuma ponekad postoji otvor koji vodi do slepe šupljine.
3. Peritoneum donjeg nivoa prekriva svoje zidove i organe koji se u njoj nalaze, zavisno od pola. i početni dio rektuma su sa svih strana (intraperitonealno) prekriveni peritoneumom i imaju svoj mezenterij. Srednji dio, rektum, prekriven peritoneumom sprijeda i sa strane, stražnja površina ostaje nepokrivena peritoneumom, a još niže, na udaljenosti od 7,5-8 cm od anusa, peritoneum, koji prolazi od prednje površine rektum na stražnju površinu mjehura, formira rektovezikalno produbljivanje, excavatio rectovesical. Karakteristika peritoneuma kod muškaraca je da je dio serozne vrećice izoliran u skrotumu, pokrivajući svaki testis posebno. U procesu razvoja kroz ingvinalni kanal u skrotum viri kesica u obliku prsta - vaginalni izrast, processus vaginalis, koji u 99% slučajeva prerasta, osim distalnog dijela. Tako u skrotumu ostaju dvije serozne vrećice u kojima se nakuplja serozna tekućina prilikom upale testisa (orhitisa).
Kod žena maternica se nalazi između mokraćne bešike i rektuma. Sa svih strana je prekriven peritoneumom, pa se u karličnoj šupljini žene nalaze dva udubljenja: recto-uterina, excavatio recto-uterina (između rektuma i materice) i vesico-uterina, excavatio vesicouterina (između materice i mokraćne bešike). ). Excavatio rectouterina, ili Douglasovo udubljenje (Douglasi) je od praktične važnosti: u njemu se nakuplja krv, gnoj ili serozna tečnost tokom upalnih stanja i krvarenja u trbušnoj šupljini, pa se u kliničkoj (ginekološkoj) praksi ovo udubljenje punktira u dijagnostičke svrhe. . Sa strane maternice, peritoneum prelazi na zidove male karlice, formirajući široki ligament maternice, lig. latum uteri, koji se nalazi poprečno u karličnoj šupljini i dijeli je na prednji i stražnji dio.
Kod oba spola, u pupčanom području, regio pubica, nalazi se ćelijski prostor prostate, spatium prevesicale (cavum Retzii), sprijeda omeđen poprečnom fascijom, fascia transversalis, a pozadi mjehurom i peritoneumom. Prostor je ispunjen masnim tkivom, venskim pleksusom mokraćne bešike i prostate i arterijama koje snabdevaju bešiku. Kroz prostor prostate se pristupa mokraćnom mjehuru prilikom operacije suprapubičnog visokog otvaranja mjehura. Prostata je mjesto gdje se nakuplja krv (u slučaju prijeloma stidnih kostiju) i mokraća (u slučaju povrede mokraćne bešike). Sve je to od velikog značaja u kliničkoj (urološkoj) praksi. Stoga, kada je mjehur pun, peritoneum se podiže, a mjehur se nalazi uz prednji trbušni zid, što u kliničkoj (hirurškoj) praksi omogućava punkciju mjehura (Beer iglom ili trokarom) iznad simfize.
Unutar donjeg nivoa trbušne šupljine, peritoneum formira jame i nabore. Na stražnjoj površini prednje trbušne stijenke od pupka do mjehura proteže se pet pupčanih nabora: medijan, plicae umbilicalis mediana, dva medijalna, plicae umbilicales mediate, dva lateralna, plicae umbilicales laterals. U srednjem pupčanom naboru nalazi se rosni mokraćni kanal, urahus; u medijalno - pupčane arterije, au lateralnoj - aa. epigastricae inferiores (grane a. iliaca externa). Na stranama srednjeg pupčanog nabora nalaze se supra-cistične jame, fossae supravesicales. Između medijalnog i lateralnog nabora na svakoj strani nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inguinales posreduje, a izvan lateralnih nabora su lateralne fossae, fossae inguinales laterales. lateralna ingvinalna jama se poklapa s dubokim ingvinalnim prstenom, a medijalna s površinskim; ingvinalne kile mogu izaći kroz ove jame, što je važno u kliničkoj (hirurškoj) praksi.
opskrba krvlju Peritoneum provode grane (arterije) trbušne aorte: donja dijafragmatična, gornja i donja mezenterična, prednja i stražnja cekalna, nadbubrežna, bubrežna i lumbalna arterija. Venska krv teče u sistem gornje i donje šuplje vene i u portalnu venu.
Limfna drenaža iz peritoneuma prolazi kroz limfne kapilare s površnom i dubokom limfnom mrežom (L. V. Chernyshenko, A. M. Sinitskaya, 1982), nakon čega limfa prodire kroz otvore u limfne žile peritoneuma.
inervacija Peritoneum se provodi površinskim živčanim pleksusom, koji se nalazi u peritoneumu iznad elastičnih mreža, i dubokim nervnim pleksusom koji se nalazi u dubokom rebrastom kolagensko-elastičnom sloju.

Unutar trbušne šupljine nalazi se peritonealna šupljina (cavum peritonei), koja je serozna vreća formirana kontinuiranim prijelazom peritoneuma od zidova do organa, od organa do organa i sastoji se od skupa proreza povezanih međusobno i smještenih između parijetalnog i visceralnog sloja peritoneuma. Parietalni se naziva peritoneum, pokriva zidove trbušne šupljine, visceralni -trbušne organe. Kod muškaraca je peritonealna šupljina zatvorena, a kod žena kroz otvore jajovoda, šupljine maternice i vagine komunicira sa vanjskom okolinom.

Abdominalni organi, prekriven peritoneumom sa svih strana, osim mjesta vezivanja mezenterija i ligamenata (želudac, mezenterični dio tankog crijeva, poprečni kolon itd.), u odnosu na peritoneum nalaze se intraperitonealno. Organi prekriveni peritoneumom sa tri strane (jetra, uzlazno i ​​descendentno debelo crijevo) nalaze se mezoperitonealno u odnosu na njega i strše u peritonealnu šupljinu. Organi koji leže u retroperitonealnom prostoru (pankreas, bubrezi, trbušna aorta i dr.), u odnosu na peritoneum, nalaze se ekstraperitonealno, tačnije retroperitonealno, i prekriveni su peritoneumom uglavnom sprijeda.

Trbušna šupljina podijeljena je poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem na dva kata - gornji i donji.

U gornjem katu trbušne šupljine nalaze se jetra, želudac sa trbušnim dijelom jednjaka, slezena, gornji dio duodenuma. U donjem spratu se nalaze tanko i debelo crevo. Organi koji leže u retroperitonealnom prostoru mogu se nalaziti iznad nivoa vezivanja mezocolon transversum (nadbubrežne žlijezde, početak trbušne aorte, celijakija, mjesto formiranja portalne vene, celijakijski pleksus), iznad a ispod ovog nivoa (bubrezi, gušterača, dvanaestopalačno crevo, aorta, donja šuplja vena, gornja mezenterična arterija i vena) i ispod nivoa vezivanja mezenterija poprečnog kolona (ureteri, donja mezenterična arterija i vena, ilijačne arterije i vene) .

Oba kata trbušne šupljine, koji čine jednu cjelinu, komuniciraju ispred razmaka (spatiuin preepiploicum), koji se nalazi između omentuma i unutrašnje površine prednjeg zida trbušne šupljine, a sa strane - kroz bočne kanale. .
Ako se nakon uklanjanja prednjeg zida trbuha pogleda gornji kat trbušne šupljine, onda je jasno da se u epigastričnoj regiji, ispod obalnih lukova i ksifoidnog nastavka, nalazi anteroinferiorni rub lijeve i desni režnjevi jetre strše. Na nivou presjeka obalnog luka sa vanjskim rubom desnog mišića rectus abdominis nalazi se dno žučne kese. Ispod jetre ponekad je vidljiv donji dio malog omentuma. Ovdje leže gornji dio duodenuma, pilorični dio i donji desni dio tijela želuca. Veći omentum visi sa veće zakrivljenosti želuca. Glavna masa jetre, dio tijela i fundus želuca, trbušni dio jednjaka i slezena nalaze se ispod dijafragme iza donjeg prednjeg dijela grudnog koša.

Kada peritoneum prelazi od zidova trbušne šupljine do trbušnih organa i od organa do organa, formira nabore i ligamente.

Rice. 120. Prikaz desne polovine trbušne duplje i karlične šupljine na srednjem sagitalnom rezu (1/8).

Od gornje površine jetre do dijafragme i prednjeg trbušnog zida, peritoneum prolazi u obliku tanke koso smještene lig. falciforme hepatis, koji ide gotovo od pupka do nivoa zadnje površine jetre, gdje se nastavlja ispred donje šuplje vene u koronarni ligament jetre. U donjem dijelu falciformnog ligamenta nalazi se lig. teres hepatis (obliteriran v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, koji prelazi iz jetre u dijafragmu i donju šuplju venu, granice nazad jetra, koja nije prekrivena peritoneumom (ekstraperitonealni subfrenični prostor). Uz rubove koronarni ligament prelazi u ligg. triangularia dextrum i sinistrum. Iz kapije jetre peritoneum u obliku lig. hepatogastricum i lig. hepatoduodenale, koji zajedno čine manji omentum (omentum minus), prelazi na manju krivinu želuca i gornji dio duodenuma. Lig. hepatorenale ide od stražnjeg dijela margo inferior desnog režnja jetre do gornjeg pola desnog bubrega.

Omotavajući želudac sprijeda i iza, visceralni slojevi peritoneuma su povezani na njegovoj većoj zakrivljenosti i, zaobilazeći poprečni kolon, spuštaju se u obliku većeg omentuma (omentum majus).

Na slobodnom rubu potonjeg, listovi se okreću natrag i vraćaju prema gore u poprečno kolon, gdje se spajaju s njim duž taenia omentalis, a iznad - s prednjom gornjom površinom mesocolon transversum, u čijem se dnu nalazi gornji listova nastavlja u parijetalni peritoneum stražnjeg zida cavum peritonei. Ispod poprečnog kolona kod novorođenčadi, između silaznog i uzlaznog lista većeg omentuma, nalazi se šupljina koja potom prerasta, a veći omentum kod odraslih čine 4 spojena lista visceralnog peritoneuma. Iznad poprečnog kolona sastoji se od većeg omentuma. 2 lista i, budući da povezuje veću zakrivljenost želuca sa poprečnim kolonom, ovaj dio se naziva lig. gastrocolicum. Gore i lijevo, gastrokolični ligament se nastavlja u lig. gastrolineale, koji se nalazi između fundusa želuca i vrata slezene. Vanjski sloj peritoneuma ovog ligamenta prekriva slezinu i, susrećući se s druge strane kapije slezene s unutrašnjim slojem, nastavlja se kao lig. phrenicolienale. Još više, gastro-slezeni ligament prelazi u lig. gastrophrenicum, koji povezuje kardijalni dio želuca sa dijafragmom.

Vreća za punjenje(bursaomentalis) se nalazi iza malog omentuma i želuca, koji služe kao prednji zid vrećice. Ostali zidovi vrećice su: iza - parijetalni peritoneum, koji pokriva prednji dio pankreasa, donju šuplju venu, lijevu nadbubrežnu žlijezdu, dio gornjeg pola lijevog bubrega, dijafragmu, celijakiju i njene grane; iznad - kaudatni režanj jetre i svod, koji formira parijetalni peritoneum stražnjeg zida vrećice tokom prijelaza u jetru (dio koronarnog ligamenta), jednjak i želudac (lig. gastrophrenicum); ispod - poprečni kolon i njegov mezenterij; lijevo - kapija slezine i lig. gastrolienale i lig. phrenicolienale; desno - nabor peritoneuma, nastao tokom prijelaza parijetalnog peritoneuma stražnjeg zida u duodenum i gastrokolični ligament. U gornjem dijelu desnog zida nalazi se omentalni (Winslovov) otvor (foramen epiploicum), koji spaja šupljinu vrećice sa drugim, većim dijelom gornjeg sprata peritonealne šupljine. Rupa, koja prolazi 1-2 prsta u nedostatku adhezija, ograničena je: sprijeda - hepatoduodenalnim ligamentom, iza - parijetalnim peritoneumom koji pokriva donju šuplju venu, odozgo - kaudalnim režnjem jetre i luk koji formira peritoneum kada se kreće od lig. hepatoduodenale na jetri, ispod - gornji rub gornjeg dijela duodenuma.

Rice. 121. Gornji sprat trbušne duplje. Pogled sprijeda.
Uklonjeni prednji trbušni zid, prednji deo grudnog koša i dijafragma. Dijafragma je podignuta.

Na stražnjoj stijenci omentalne vrećice nalaze se nabori potrbušnice (plicae gastro-pancreaticae), od kojih lijevi, gornji, nastao zbog izbočenja peritoneuma preko lijeve želučane arterije, ide do manje zakrivljenosti želuca. , a desna, donja, nastala zbog protruzije peritoneuma preko zajedničke hepatične arterije, ide do hepatoduodenalnog ligamenta. Dio omentalne vrećice između nabora i omentalnog otvora naziva se predvorje (vestibulum bursae omentalis). Iznad predvorja, iza kaudatnog režnja jetre, nalazi se recessus superior omentalis; prema dolje, između stražnje površine želuca i gastrokoličnog ligamenta sprijeda i omentalnog tuberkula pankreasa i mesocolon transversum pozadi, nalazi se recessus inferior omentalis. Lijevo od predvorja nalazi se recessus lienalis.

Osim punila, u gornjem katu trbušne šupljine razlikuju se i bursa hepatica i bursa pregastica. Jetrena vreća se nalazi između dijafragme odozgo i flexura coli dextra i gornjeg dijela duodenuma odozdo. U vrećici se nalazi desni režanj jetre. Sprijeda je ograničen prednjim trbušnim zidom, prekriven parijetalnim peritoneumom. Između dijafragmalne površine desnog režnja jetre i dijafragme nalazi se desni subdijafragmalni prostor u obliku proreza, a između njegove visceralne površine i desnog zavoja debelog crijeva i gornjeg dijela dvanaestopalačnog crijeva nalazi se subhepatični prorez u obliku proreza. prostor.

Oba ova jaza, kao i jaz između desnog režnja jetre i prednjeg trbušnog zida, čine hepatičnu vreću. U smjeru prema dolje vreća prelazi u desni bočni kanal i preomentalnu šupljinu; u medijalnom pravcu kroz omentalni otvor komunicira sa bursa omentalis.

Rice. 122. Mali omentum, vreća za punjenje i otvor za punjenje (Winslov). Gornji trbušni organi. Pogled sprijeda.
Isto kao na sl. 121. Pored toga, uklonjen je želudac, srednji dio poprečnog kolona i njegov mezenterijum, te dio malog omentuma.

Vreća gušterače nalazi se između dijafragme na vrhu i prednjeg zida želuca i flexura coli sinistra i lig. phrenicocolicum na dnu. Sprijeda je ograničen prednjim trbušnim zidom, prekriven parijetalnim peritoneumom. Torba sadrži lijevi režanj jetre i slezene. Od vrha do dna, vrećica gušterače prelazi u lijevi bočni kanal i preomentalnu fisuru. Falciformni ligament jetre razdvaja obje vrećice. Ispod jetre, vrećice komuniciraju jedna s drugom kroz jaz koji se nalazi između jetre i lig. teres hepatis ispred i iznad i pilorični dio želuca i manji omentum iza i ispod. Zajedno, tri gore opisane vrećice čine intraperitonealni subdijafragmatični prostor, unutar kojeg se mogu razviti apscesi kao komplikacije nakon perforacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, nakon upala slijepog crijeva, parakolitisa, paranefritisa itd.

Donji kat trbušne šupljine nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija i sprijeda je manje-više zatvoren velikim omentumom koji visi sa veće zakrivljenosti želuca. Nakon retrakcije velikog omentuma, a sa njim i poprečnog debelog crijeva prema gore, donji kat trbušne šupljine se potpuno otvara. Napravljen je od petlji tankog crijeva, uz rubove i iza kojih se nalaze uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva. Jejunum i ileum, vermiformno slijepo crijevo, cecum, poprečno kolon i sigmoidni kolon, pored mjesta na kojima je mezenterijum pričvršćen za njih, prekriveni su peritoneumom sa svih strana. Uzlazni i silazni dijelovi debelog crijeva prekriveni su peritoneumom, obično sa tri strane, osim stražnje površine. Ako se petlje tankog crijeva odvoje ili uklone, tada između debelog crijeva ascendensa i colon descendensa i bočnih zidova abdomena postaju jasno vidljivi desni i lijevi bočni kanali koji povezuju gornji kat trbušne šupljine s ilijačnim jamama. . Lijevi bočni kanal, zahvaljujući stalno prisutnom lig. phrenicocolicum, više je izoliran od gornje trbušne šupljine nego desnog, gdje isti ligament u većini slučajeva nema. Međutim, desni lateralni kanal na nivou cekuma može biti u izvesnoj meri prekinut plicae caecales. Kroz bočne kanale (posebno desni), kada perforira čir želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, sadržaj želuca i crijeva može prodrijeti u ilijačne jame, a odatle u malu karlicu. Gnoj i krv se mogu širiti duž bočnih kanala u oba smjera.

Rice. 123. Topografija organa grudnog koša i trbušne šupljine na horizontalnom rezu. Pogled odozgo.
Rez je napravljen u nivou X torakalnog pršljena.

Prema unutra od uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva, desno i lijevo od korijena mezenterija tankog crijeva, nalaze se desni i lijevi mezenterični sinusi. Desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter) je manje površine od lijevog i ograničen je: desno - uzlaznim kolonom, lijevo i dolje - korijenom mezenterija tankog crijeva, odozgo - mezenterija poprečnog kolona. Lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je ograničen: gore - mezenterijumom poprečnog kolona, ​​desno - korijenom mezenterija tankog crijeva, lijevo - silaznim kolonom, a lijevo a ispod - mezenterijem sigmoidnog kolona. Lijevi sinus je opširniji i nešto izdužen u kosom smjeru, s lijeva na desno i odozgo prema dolje.

Desno od rektuma, lijevi sinus prolazi direktno u karličnu šupljinu. Između sebe, sinusi komuniciraju na vrhu sa prazninom između mesocolon transversum i početka jejunuma.

Najdublji su bočni dijelovi sinusa na medijalnim rubovima uzlaznih i silaznih dijelova debelog crijeva.

Međutim, najdublja područja na stražnjem zidu trbušne šupljine, zajedno sa stražnjim dijelovima desnog i lijevog subdijafragmalnog prostora, su lateralni kanali. U njima, baš kao i u mezenteričnim sinusima iu šupljini male karlice, može se akumulirati slobodna tečnost (gnoj, krv, transudat).

Peritonealni džepovi mogu biti mjesto unutrašnjih kila. Najstalniji se nalaze u desnoj ilijačnoj jami, iznad i ispod ušća ileuma u cekum, recessus ileocaecalis superior i recessus ileocaecalis inferior; recessus retrocaecalis se nalazi iza cekuma. Ređe se javljaju džepovi peritoneuma između flexura duodeno-jejunalis i plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior i na bazi mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Povezani sadržaj:

TEMA: „Donji sprat trbušne duplje. Organi".

Relevantnost teme: Poznavanje topografske anatomije, prokrvljenosti i inervacije organa donje trbušne šupljine, peritonealnih formacija (lateralni kanali, sinusi, vrećice) je osnova za dijagnostiku bolesti ovih organa, anatomsko utemeljenje hirurških pristupa i odabir metode hirurškog prijema. .

Trajanje lekcije: 2 akademska sata.

Opšti cilj: Proučiti građu, snabdijevanje krvlju, inervaciju organa donjeg kata trbušne šupljine, za topografsko-anatomsko utemeljenje hirurških intervencija na tankom i debelom crijevu.

Specifični ciljevi (znati, biti u stanju):

1. Poznavati skeletiju i sintopiju crijeva.

2. Poznavati karakteristike dotoka krvi u tanko crijevo, topografiju korijena mezenterija tankog crijeva.

3. Poznavati dijelove debelog i tankog crijeva, njihov odnos sa peritoneumom.

4. Upoznajte moguće opcije za položaj dodatka.

Logistika lekcije

2. Tabele i lutke na temu lekcije

3. Set opštih hirurških instrumenata

Tehnološka karta praktične nastave.

br. p / str.	Faze	vrijeme (min.)	Tutoriali	Lokacija
1.	Provjera radne sveske i stepena pripremljenosti učenika za temu praktičnog časa		Radna sveska	radna soba
2.	Korekcija znanja i vještina studenata rješavanjem kliničke situacije		Klinička situacija	radna soba
3.	Analiza i proučavanje materijala o lutkama, lešu, gledanje demonstracijskih videa		Modeli, kadaverični materijal	radna soba
4.	Kontrola testova, rješavanje situacijskih problema		Testovi, situacioni zadaci	radna soba
5.	Sumiranje lekcije		-	radna soba

Klinička situacija

Na hirurško odjeljenje primljen je pacijent sa znacima akutnog upala slijepog crijeva. Prilikom izrade operacije - apendektomije, hirurg nije pronašao slijepo crijevo u desnoj ilijačnoj jami.

Zadaci:

1. Navedite moguće položaje slijepog crijeva u odnosu na cekum i peritoneum.

Rješenje problema:

1. Dodatak se najčešće nalazi intraperitonealno i, u odnosu na cekum, može zauzeti medijalni položaj, a ima i vlastiti mezenterij. Međutim, slijepo crijevo može zauzimati, u odnosu na cekum, sljedeće položaje: uzlazni, silazni, lateralni i retrocekalni.

Dodatak možda nema mezenterij i nalazi se mezoperitonealno, a sa mezoperitonealnim položajem cekuma i retrocekalnom lokacijom cekuma, potonji može biti lociran u retroperitonealnom prostoru.

Lateralni kanali i mezenterični sinusi donje trbušne šupljine

U donjem katu trbušne šupljine razlikuju se četiri odjeljka: dva vanjska i dva unutrašnja. Vanjski dijelovi se nazivaju lateralni kanali. To su prostori zatvoreni između fiksnih dijelova debelog crijeva (colon asdendens i descendens) i bočnih zidova abdomena. Svaki od lateralnih kanala - canalis lateralis dexter i sinister - komunicira sa gornjim katom trbušne šupljine na vrhu, a komunikacija je potpunija desno nego lijevo. To je zbog činjenice da se na lijevoj strani nalazi ligament - lig.phrenicocolicum, rastegnut između dijafragme i slezene zakrivljenosti debelog crijeva; obično je veoma izražen. Sličan ligament na desnoj strani obično nema. Lig.phrenicocolicum se nalazi u horizontalnoj ravni, a ako se prsti uvedeni u lijevi bočni kanal pomaknu prema gore, naići će na prepreku dijafragmatično-količnog ligamenta; na desnoj strani, ova prepreka je odsutna. Na dnu svaki lateralni kanal prelazi u ilijačnu fosu, a odatle u malu karlicu.

Mezenterični sinusi (sinusi)

Između fiksnih dijelova debelog crijeva, s jedne strane, i korijena mezenterija tankog crijeva, s druge strane, nalaze se dva udubljenja koja se nazivaju mezenterični sinusi - sinus mesentericus dexter i sinister. . Desni sinus je s desne strane omeđen uzlaznim kolonom, lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, a iznad mezenterija poprečnog kolona. Lijevi mezenterični sinus je s desne strane omeđen korijenom mezenterija tankog crijeva, na vrhu mezenterijumom poprečnog kolona, ​​s lijeve strane silaznim kolonom i korijenom mezenterija sigmoidnog kolona. Na vrhu oba sinusa komuniciraju jedan s drugim kroz uski jaz, ograničen početnim segmentom tankog crijeva i mezenterijumom poprečnog kolona koji ga nadvisuje (slika 1).

Rice. 1. Sinusi i kanali donjeg sprata

1 - desni bočni kanal (canalis lateralis dexter), 2 - desni mezenterični sinus (sinus mesentericus dexter), 3 - uzlazni kolon (colon ascendens), 4 - duodenum (duodenum), 5 - desna hepatična vreća, 6 - poprečno crijevo debelog crijeva ( colon transversum), 7 - lijevi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister), 8 - silazni kolon (colon descendens), 9 - lijevi bočni kanal (canalis lateralis sinister), 10 - korijen mezenterija (radix mesenterii), 11 - rektum - uterina šupljina, 12 - veziko-uterina šupljina. (Iz: Netter F.H. Atlas ljudske anatomije. - Bazel, 1989.)

Ispod, lijevi mezenterični sinus vodi direktno u karličnu šupljinu, desno od rektuma. Desni mezenterični sinus je otvoren samo napred, osim već pomenute komunikacije sa levim sinusom u korenu mezenterija poprečnog kolona. Stoga su akumulacije patoloških tečnosti koje se formiraju u desnom sinusu u početku ograničene na granice ovog sinusa (slika 2).

Rice. 2. Parietalni peritoneum zadnjeg trbušnog zida

1 - prijelaz peritoneuma u uzlazni kolon, 2 - desni trokutni ligament (Id. triangulare dextrum), 3 - koronarni ligament (lig. coronarum), 4 - lijevi trokutni ligament (Id. triangulare sinistrum), 5 - dijafragmatično-kolika ligament (lig. phrenicocolicum), 6 - mezenterijum poprečnog kolona (mesocolon transversum), 7 - prelaz peritoneuma u descendentno kolon, 8 - mezenterijum tankog creva (mezenterijum), 9 - mezenterijum sigmoidnog kolona (mesocolon slgmoideum). (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972.-T. II.)

Značaj lateralnih kanala i mezenteričnih sinusa je u tome što se u njima može razviti encistirani peritonitis i proširiti hematomi. Kroz bočne kanale gnoj ili krv može proći u karličnu šupljinu ili u gornji kat trbušne šupljine, posebno desno, gdje je poruka bolje izražena. Dakle, gnojni eksudat, koji nastaje tijekom gnojnog upala slijepog crijeva, može prodrijeti kroz desni bočni kanal u gornji kat trbušne šupljine, što ponekad dovodi do stvaranja subdijafragmatičnog apscesa.

U slučajevima perforacije čira na dvanaestopalačnom crijevu, sadržaj izliven u trbušnu šupljinu šalje se desnim bočnim kanalom u desnu ilijačnu fosu, a odatle u karličnu šupljinu.

Tanko crijevo

Jejunum (jejunum) i ileum (ileum) zauzimaju veći dio donje trbušne šupljine. Petlje jejunuma leže uglavnom lijevo od srednje linije, petlje ileuma leže uglavnom desno od srednje linije. Dio petlji tankog crijeva smješten je u karlicu.

Jejunum i ileum su u kontaktu sa sljedećim organima i formacijama. Tanko crijevo je odvojeno od prednjeg trbušnog zida velikim omentumom. Iza leže organi koji se nalaze na stražnjem trbušnom zidu, a od tankog crijeva su odvojeni parijetalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio duodenuma, veliki krvni sudovi (donja šuplja vena, trbušna aorta i njihove grane ). Odozgo je tanko crijevo u kontaktu sa poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozdo, petlje crijeva, koje se spuštaju u karličnu šupljinu, leže kod muškaraca između debelog crijeva (sigmoidnog i rektuma) pozadi i mjehura sprijeda; kod žena, ispred petlji tankog crijeva su maternica i mjehur. Na bočnim stranama tanko crijevo je u kontaktu sa cekumom i uzlaznim kolonom na desnoj strani, sa silaznim i sigmoidnim kolonom na lijevoj.

Tanko crijevo je fiksirano na mezenteriju; počevši od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, sa svih strana je prekriven peritoneumom, izuzev uske trake na kojoj su pričvršćeni listovi mezenterija. Zbog prisustva mezenterija, pokretljivost tankog crijeva je vrlo značajna, ali je dužina (visina) mezenterija kroz crijevo različita, pa stoga i njegova pokretljivost nije svuda ista. Najmanje pokretno tanko crijevo je na dva mjesta: blizu početka jejunuma, na flexuri duodenojejunalis, i na kraju ileuma, u području ileocekalnog (ileocekalnog) ugla. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, koji ide odozgo lijevo prema dolje i desno: od lijeve polovine tijela II lumbalnog pršljena do desnog sakroilijakalnog zgloba. Dužina korijena mezenterija je 15-18 cm.

Opskrbu tankog crijeva krvlju vrši gornja mezenterična arterija, koja daje brojne grane (do 20 ili više) - aa.jejunales i aa.ilei - tankom crijevu, kao i niz grana u desna polovina debelog creva. Prolazeći između listova mezenterija, arterije se ubrzo dijele na grane koje formiraju lukove, ili arkade (slika 3).

Iz potonjeg nastaju posude koje se opet dijele i formiraju lukove (slika 4). Kao rezultat, dobivaju se arterijski mezenterični lukovi prvog, drugog, trećeg (pa čak i četvrtog, petog) reda. U samim početnim dijelovima jejunuma postoje samo lukovi prvog reda, a kako se približavate ileocekalnom kutu, struktura vaskularnih arkada postaje složenija i njihov broj se povećava. Vene tankog crijeva su pritoke gornje mezenterične vene.

Nervi tankog crijeva prate grane gornje mezenterične arterije; oni su grane gornjeg mezenteričnog pleksusa.

Eferentne limfne žile jejunuma i ileuma (mliječne žile) spajaju se u korijenu njihovog mezenterija, ali ih usput prekidaju brojni mezenterični limfni čvorovi (nodi lymphatici mesenterici), čiji broj dostiže 180-200. Smješteni su, prema D.A. Ždanovu, u 4 reda.

Rice. 3. Snabdijevanje crijeva krvlju

1 - ileum, 2 - slijepo crijevo, 3 - slijepo crijevo, 4 - arterija i vena slijepog crijeva, 5 - ileo-intestinalne arterije i vene, 6 - ascendentno kolon, 7 - ileokolična arterija i vena, 8 - duodenalno crijevo, 9 - desno arterija debelog crijeva, 10 - gušterača, 11 - srednja arterija debelog crijeva, 12 - gornja mezenterična vena, 13 - gornja mezenterična arterija, 14 - poprečno kolon, 15 - jejunum, 17 - jejunalne arterije i vene. (Iz: Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972. - T. II.)

Rice. 4. Osobine opskrbe krvlju jejunuma (a) i ileuma (b) crijeva

1 - jejunum, 2 - ravne žile, 3 - arkade, 4 - ileum. (Iz: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Centralnim čvorovima kroz koje prolazi limfa iz cijelog tankog crijeva (sa izuzetkom dvanaestopalačnog crijeva) smatraju se 2-3 limfna čvora koji leže na stablima gornjih mezenteričnih žila na mjestu gdje ih prekriva gušterača. Eferentne žile ovih čvorova dijelom se ulijevaju u korijen torakalni kanal, dijelom - u čvorovima koji se nalaze na prednjoj i bočnoj površini trbušne aorte (nodi lymphatici lumbales).

Debelo crevo

Da biste razlikovali debelo crijevo od tankog crijeva, treba zapamtiti sljedeće 4 karakteristike debelog crijeva.

1. Na debelom crijevu, uzdužni mišići se nalaze ne u obliku kontinuiranog sloja, kao na tankom, već u obliku tri pruge (trake) - teniae coli, jasno vidljive kroz peritoneum. Tenije nema na malom i rektumu.

2. Pojavljuju se otoki na debelom crijevu – haustra. Između otoka na zidovima crijeva nalaze se kružne brazde, gdje su prstenasti mišići izraženiji, a sluznica formira nabore koji strše u lumen crijeva. Na tankom crijevu nema haustre.

3. Zidovi debelog crijeva opremljeni su masnim dodacima - appendices epiploicae. Nema ih u tankom crijevu.

4. Normalno, debelo crijevo ima sivkasto-plavu nijansu, a tanko crijevo ima svijetloružičastu boju.

Cekum i slijepo crijevo

Cekum (cekum) sa vermiformnim apendiksom (apendiksom) nalazi se u desnoj ilio-ingvinalnoj regiji, koja odgovara desnoj ilijačnoj jami. Baza apendiksa je obično projektovana na McBurneyevoj tački, koja odgovara granici između vanjske i srednje trećine linea spinoumbilicalis. Međutim, ova projekcija samo u rijetkim slučajevima odgovara položaju baze procesa. Preciznija projekcija za bazu slijepog crijeva je Lanzova tačka, koja leži na linea bispinalis, na granici između njegove vanjske i srednje trećine. Ali čak i ova projekcija odgovara položaju osnove procesa samo u 20% slučajeva. Bilo koja od projekcija predloženih za slijepo crijevo primjenjiva je samo na osobe određene dobi, budući da se cekum s godinama pomiče prema dolje (slika 5).

Cekum je obično prekriven peritoneumom sa svih strana, međutim, prisustvo dobro definisanog mezenterija nije tako često. U rijetkim slučajevima postoji zajednički mezenterij za cekum, terminalni ileum i početni dio uzlaznog kolona. Tada se cijeli ovaj dio mezenterija naziva mesenterium ileocaecale; dok cekum ima abnormalnu pokretljivost, što može stvoriti uslove za njegovu inverziju. Konačno, u izuzetnim slučajevima, stražnji zid cekuma je lišen peritonealnog pokrivača i graniči, zajedno sa apendiksom, direktno na retroperitonealno tkivo.

Dodatak ima svoj mezenterij koji vodi do cekuma i terminalnog ileuma.

Sa umjerenim punjenjem, cekum se nalazi uz m.iliopsoas; crijevo je od ovog mišića odvojeno parijetalnim peritoneumom, slojem retroperitonealnog tkiva i ilijačnom fascijom. Crijevo, jako natečeno plinovima, može ispuniti cijelu ilijačnu fosu. Sa slabim punjenjem, cekum je sprijeda prekriven petljama tankog crijeva.

Rice. 5. Cekum i slijepo crijevo

1 - ileocekalni zalistak (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - appendix vermiformis, 4 - cekum (caecum), 5 - usta slijepog crijeva (ostium appendicis vermiformis). (Iz: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Svojom unutrašnjom ivicom cekum može prisloniti na desni ureter, odvojen od njega parijetalnim peritoneumom, a često crijevo prekriva ureter na mjestu gdje se približava zajedničkim ilijačnim žilama.

Gotovo je nemoguće napipati nepromijenjeno slijepo crijevo kroz prednji trbušni zid, jer u 96% slučajeva prekriven je drugim dijelovima crijeva i samo u 4% slučajeva nalazi se neposredno iza prednjeg trbušnog zida, ispred crijeva. Patološki zadebljani proces je ponekad opipljiv.

Najčešće, slijepo crijevo počinje od stražnjeg segmenta cekuma, nešto iznad njegovog dna. Baza procesa nalazi se na tački konvergencije tri uzdužne trake debelog crijeva (teniae); međutim, dovoljno je identificirati jednu prednju (slobodnu) traku cekuma (tenia libera) kada se traži proces - slijepo crijevo je direktan nastavak ove vrpce. Zatim se spušta prema dolje i medijalno, prolazeći kroz linea terminalis u malu karlicu. Donji kraj nastavka prelazi vasa testicularia (kod žena - ovarica) i vasa iliaca externa, ležeći retroperitonealno, au maloj karlici može doći u kontakt sa bešikom ili rektumom (u zavisnosti od dužine); kod žena može doći do jajnika i jajovoda. U oko 9% slučajeva uočava se retrocekalni položaj procesa, u kojem često ima smjer prema gore, dosežući bubreg (njegovu prednju površinu) pa čak i jetru. U vrlo rijetkim slučajevima, proces leži ne samo iza cekuma, već i iza peritoneuma, uronjen u debljinu retroperitonealnog tkiva (retroperitonealni položaj procesa) (slika 6).

Rice. 6. Opcije za poziciju dodatka

1 - silazno, 2 - lateralno, 3 - retrocekalno, 4 - u donjem ileocekalnom udubljenju, 5 - medijalno. (Iz: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Da biste pronašli slijepo crijevo, prvo morate odrediti cekum. Pri tome se rukovode činjenicom da cekum zauzima izuzetno desnu poziciju u odnosu na cijelo crijevo i da ga treba tražiti pomicanjem prstiju s desne strane trbušnog zida prema unutra (lijevo). Zatim, morate biti u stanju razlikovati cecum od poprečnog debelog crijeva i sigmoida, jer. potonji se ponekad može, sa dugačkim mezenterijem, pomaknuti u desnu ilijačnu fosu: poprečno kolo je određeno činjenicom da ima mezenterij i dobro definirane masne dodatke koji su odsutni ili su slabo izraženi na cekumu.

Najispravnija tehnika za pronalaženje slijepog crijeva je pronalaženje ileocekalnog kuta koji formira terminalni segment ileuma i cekuma. Drugi način je pronaći mjesto konvergencije tri uzdužne trake cekuma ili jedne prednje trake.

Velike poteškoće u pronalaženju slijepog crijeva mogu se pojaviti kada je u retrocekalnom ili retroperitonealnom položaju. Ovdje može biti od pomoći sljedeća činjenica utvrđena na osnovu obimnog kliničkog materijala. Ako se završni segment ileuma povuče kroz poseban nabor peritoneuma do ulaza u malu karlicu i desnu ilijačnu fosu, tada u 9 od 10 takvih slučajeva slijepo crijevo leži iza cekuma. A zatim, da bi se to pronašlo, treba prerezati peritoneum prema van od cekuma, a zatim okrenuti cekum tako da mu stražnja površina bude okrenuta prema naprijed. Ovo će otkriti slijepo crijevo.

Iznad i ispod mjesta gdje ileum ulazi u debelo crijevo nalaze se džepovi peritoneuma. Jedan od njih se nalazi iznad ileuma, drugi ispod njega (recessus ileocaecalis superior i inferior). Treći džep se nalazi iza cekuma, između njega i zadnjeg trbušnog zida (recessus retrocaecalis).

Opskrbu slijepog crijeva i slijepog crijeva krvlju vrši iliokolična arterija (a.ileocolica), grana gornje mezenterične arterije. Stablo a.ileocolica prolazi kroz retroperitonealno tkivo i dolazi do ileocekalnog ugla, gdje se dijeli na 4-5 grana. Jedna od njih je arterija slijepog crijeva (a.appendicularis), koja ide u debljini mezenterija slijepog crijeva, duž njegove slobodne ivice, do kraja slijepog crijeva. Vene cekuma i slijepog crijeva su pritoke v.ileocolica, koja se ulijeva u gornju mezenteričnu venu.

Inervaciju cekuma i slijepog crijeva provode grane gornjeg mezenteričnog pleksusa.

Regionalni čvorovi prve faze za eferentne limfne sudove cekuma i slijepog crijeva su čvorovi smješteni u ileocekalnom kutu, duž grana a. ileocolica. Nalaze se ispred i iza slijepog i uzlaznog debelog crijeva i na dnu slijepog crijeva. Limfni čvorovi slijepog crijeva su nestabilni; češće postoji jedan nodus lymphaticus appendicularis (u mezenterijumu procesa). Aferentne žile limfnih čvorova ileocekalnog ugla ulaze u čvorove koji se nalaze duž trupa a. ileocolica.

Uzlazno debelo crijevo

Uzlazno debelo crijevo (colon ascendens) leži u desnoj bočnoj regiji abdomena i nešto je bliže srednjoj liniji od silaznog debelog crijeva.

Iza uzlaznog debelog crijeva nalaze se mišići stražnjeg trbušnog zida i donjeg dijela desnog bubrega, odvojeni od crijeva vlaknom i fascijom. Sprijeda i sa strane crijevo je u kontaktu sa anterolateralnim trbušnim zidom ili je djelomično prekriveno većim omentumom i petljama tankog crijeva.

Desna (hepatična) zakrivljenost (flexura coli dextra) leži u desnom hipohondrijumu. Ispred i iznad je prekriven desnim režnjem jetre, a odmah iznutra desna krivina je u kontaktu sa dnom žučne kese.

poprečno debelo crijevo

Poprečni kolon (colon transversum), počevši od desnog hipohondrija, prelazi u vlastitu epigastričnu i pupčanu regiju, a zatim stiže do lijevog hipohondrija. Budući da je lijeva zakrivljenost debelog crijeva veća od desne, poprečni dio debelog crijeva je obično nešto koso.

Poprečni kolon se pri vrhu graniči s jetrom, žučnom kesom, većom zakrivljenošću želuca i slezene; ispod - sa petljama tankog crijeva; sprijeda - s velikim omentumom i s prednjim trbušnim zidom; iza - sa duodenumom i pankreasom, koji su odvojeni od poprečnog debelog crijeva njegovim mezenterijem i parijetalnim peritoneumom.

Lijeva (slezena) zakrivljenost (flexura coli sinistra) nalazi se u lijevom hipohondrijumu. Na vrhu, zakrivljenost slezene se približava donjem polu slezene, a iza nje djelomično pristaje lijevom bubregu, odvojena od njega peritoneumom i retroperitonealnim tkivom.

Descendentno debelo crijevo

Silazno debelo crijevo (colon descendens) leži u lijevoj bočnoj regiji abdomena, i nešto dalje od srednje linije od uzlaznog debelog crijeva. Nalazi se ispred mišića stražnjeg trbušnog zida i vanjskog ruba lijevog bubrega. Sprijeda je debelo crijevo descendens obično prekriveno petljama tankog crijeva.

Sigmoidni kolon

Sigmoidni kolon (colon sigmoideum) je projektovan u lijevoj ilio-ingvinalnoj i suprapubičnoj regiji. Njegov početni dio nalazi se u lijevoj ilijačnoj jami, a završni u maloj karlici. U slučajevima kada je crijevo istegnuto, ono može ići znatno udesno od srednje linije.

U ilijačnoj jami iza crijeva, peritoneum i retroperitonealno tkivo je m. iliopsoas, a na nivou granične linije - zajedničke ilijačne žile: sprijeda je sigmoidni kolon prekriven petljama tankog crijeva, ako je prazan, i uz prednji trbušni zid, ako je rastegnut.

Mezenterij sigmoidnog kolona (mesocolon sigmoideus) ima liniju vezivanja koja počinje na grebenu ilijaka i završava u karlici na granici između II i III sakralnog pršljena. Ova linija formira dva koljena, ugao između kojih se približava pravoj liniji, njen vrh odgovara graničnoj liniji i ilijačnim žilama. Ovdje parijetalni peritoneum formira nabor preko prolaznog uretera, a između ovog nabora i mezenterija sigmoidnog kolona nalazi se džep u obliku proreza - recessus intersigmoideus, gdje se ponekad formiraju kile. Imenovani recesus je mjesto gdje se lijevi ureter najlakše nalazi iza peritoneuma.

Snabdijevanje debelog crijeva krvlju, inervacija, odljev limfe

Opskrbu krvlju vrše grane dva sistema - gornje i donje mezenterične arterije (slika 7).

Gornja mezenterična arterija daje grane:

1) a.ileocolica, koja opskrbljuje terminalni ileum, slijepo crijevo, slijepi i donji dio uzlaznog;

2) a.colica dextra opskrbljuje gornji dio uzlaznog kolona, ​​hepatičnu krivinu i početni dio poprečnog kolona;

3) a.colica media prolazi između listova mezenterija poprečnog kolona i opskrbljuje veći dio ovog crijeva (arterija mora biti pošteđena tokom operacija povezanih sa disekcijom mezenterija poprečnog kolona ili gastrokolnog ligamenta).

Osim toga, gastrokolični ligament, kako pokazuju studije na leševima i opservacije tijekom operacija na pacijentima, gotovo uvijek je zalemljen na mezenterij poprečnog kolona, ​​uglavnom na nivou piloričnog dijela želuca. U zoni adhezije ovih elemenata peritoneuma, arterijske arkade koje formiraju grane srednje količne arterije nalaze se dva puta češće nego izvan ove zone. Stoga je disekciju gastrokoličnog ligamenta tokom operacija na želucu preporučljivo započeti 10-12 cm lijevo od pylorusa kako bi se izbjeglo oštećenje arkada srednje arterije debelog crijeva.

Rice. 7. Opskrba krvlju debelog crijeva

1 - gornja mezenterična arterija (a. mesenteries superior), 2 - srednja kolika arterija (a. colica media), 3 - desna kolika arterija (a. colica dextra), 4 - iliokolična arterija (a. ileocolica), 5 - donja mezenterična arterija arterija (a. mesenterica inferior), 6 - lijeva kolika arterija (a. colic sinistra), 7,9 - sigmoidne arterije (aa. sigmoidei), 8 - gornja rektalna arterija (a. rectalis superior). (Iz: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topografska i klinička anatomija. - M., 1960.)

Grane polaze od donje mezenterične arterije:

1) a.colica sinistra, snabdevanje dela poprečnog kolona, ​​slezena zakrivljenost debelog creva i descendentnog kolona;

2) aa.sigmoideae, ide do sigmoidnog kolona;

3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), koji ide u rektum.

Ove žile formiraju arkade slične onima u tankom crijevu. Luk nastao na spoju grana srednje i lijeve arterije debelog crijeva prolazi između listova mezenterija poprečnog kolona i obično je dobro izražen (ranije se zvao Riolan luk - arcus Riolani). Opskrbljuje lijevi kraj poprečnog kolona, ​​fleksuru slezene debelog crijeva i početak silaznog debelog crijeva.

Prilikom podvezivanja gornje rektalne arterije (zbog kirurškog uklanjanja visoko lociranog kancerogenog tumora rektuma), prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. Ovo je moguće jer je isključen važan kolateral, koji povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona sa a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis siperior naziva se "kritična tačka" i predlaže se vezanje rektalne arterije iznad ove tačke - tada se ne poremeti dotok krvi u početni deo rektuma.

Postoje i druge "kritične tačke" duž crevnih sudova. To uključuje, na primjer, deblo a.colica media. Podvezivanje ove arterije može uzrokovati nekrozu desne polovice poprečnog kolona, ​​jer arterijske arkade a. colica sinistra obično ne mogu obezbijediti prokrvljenost ovog dijela crijeva.

Vene prate arterije u obliku nesparenih debla i pripadaju sistemu portalne vene, sa izuzetkom srednje i donje vene rektuma, povezane sa sistemom donje šuplje vene.

Debelo crijevo inerviraju grane gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa. Od svih dijelova crijeva, najosjetljivija zona na refleksne utjecaje je ileocekalni ugao sa slijepim crijevom.

Limfni čvorovi vezani za debelo crijevo (nodi lymphatici mesocolici) nalaze se duž arterija koje opskrbljuju crijeva. Mogu se podijeliti na čvorove:

1) cekum i slijepo crijevo;

2) debelo crevo;

3) rektum.

Čvorovi cekuma nalaze se, kao što je već pomenuto, duž grana a.ileocolica i njenog debla. Čvorovi debelog crijeva, kao i mezenterični, također su raspoređeni u nekoliko redova. Glavni čvorovi debelog crijeva su:

1) na prtljažniku a. colica media, u mesocolon transversum, pored centralne grupe mezenteričnih čvorova;

2) na početku a.colica sinistra i iznad nje;

3) duž trupa donje mezenterične arterije.

Teorijska pitanja za lekciju:

1. Anatomija tankog crijeva: sintopija, odjeli, mezenterij i njegova skeleta, opskrba krvlju i inervacija.

2. Topografija krivine 12-kolon-lean.

3. Anatomija debelog crijeva: sintopija, skeletopija, podjele i njihov odnos prema peritoneumu, opskrba krvlju i inervacija.

4. Anatomske razlike između debelog i tankog crijeva.

5. Topografija ileocekalnog ugla i apendiksa, opcije za lokaciju slijepog crijeva, njegovu opskrbu krvlju i inervaciju.

6. Formacije peritoneuma donjeg kata

7. Načini širenja gnojne infekcije u gornji i donji sprat trbušne duplje.

Praktični dio lekcije:

1. Odredite dijelove tankog i debelog crijeva.

2. Savladati tehniku ​​otkrivanja slijepog crijeva.

Pitanja za samokontrolu znanja

1. Koja je granica između gornjeg i donjeg sprata trbušne duplje?

2. Koji ligament fiksira 12-duodenalnu fleksuru za parijetalni peritoneum?

3. Imenujte granice desnog i lijevog bočnog kanala.

4. Kako gornji i donji sprat trbušne duplje međusobno komuniciraju?

5. Koji je klinički značaj džepova i sinusa donjeg poda trbušne duplje?

6. Koji su poznati načini otkrivanja slijepog crijeva?

7. Topografska anatomija ileocekalnog ugla.

8. Varijante lokacije slijepog crijeva u odnosu na cekum i peritoneum.

9. Osobine dotoka krvi u rektum.

10. Od čega je formiran Reolan luk?

formacije, osim:

1) vrećica za jetru

2) subhepatični prostor

3) karličnu šupljinu

4) šupljine kutije za punjenje

5) desni mezenterični sinus

8.025. Lijevi bočni trbušni kanal komunicira sa:

1) vrećica za jetru

2) subhepatični prostor

3) karličnu šupljinu

4) Vreća za punjenje šupljina

5) lijevi mezenterični sinus

8.026. Mali omentum se sastoji od sljedeća tri ligamenta:

1) dijafragma-želudac

2) gastro-slezena

3) gastrointestinalni

4) hepatoduodenalni

5) jetreno-želudačni

8.027. U odnosu na kičmeni stub žučna kesa nalazi se u nivou pršljena:

1) X sanduk

2) XI sanduk

3) XII sanduk

4) I lumbalni

5) II lumbalni

8.028. Sve strukture su u blizini žučne kese, osim:

2) pilorus želuca

3) hepatična fleksura poprečnog kolona

4) glava pankreasa

5) ascendentni duodenum

8.029. Poznavanje sastavnih stranica Calotovog trokuta je neophodno kada se izvodi:

1) holecistostomija

2) holecistojejunoanastomoza

3) holecistoduodenoanastomoza

4) holecistektomija

5) resekcija jetre

8.030. Postavite odgovarajuće anatomske formacije koje formiraju zidove omentalne vrećice:

1) gornji A) mezenterijum poprečnog kolona

2) donji B) stomak

3) prednji B) gastrokolični ligament

4) leđa D) mala žlezda

D) stražnji parijetalni peritoneum

E) poprečno debelo crijevo

G) repni režanj jetre

8.031. Sve formacije su uz stražnji zid želuca, osim:

1) lijevi režanj jetre

2) zadnji list parijetalnog peritoneuma

3) pankreas

4) slezena

5) abdominalna aorta

8.032. Sve formacije su ispred želuca, osim:

1) lijevi režanj jetre

2) poprečno debelo crijevo

3) desni režanj jetre

4) prednji trbušni zid

5) tanko crevo

8.033. Postavite odgovarajuće anatomske formacije koje formiraju granice omentalnog otvora:

1) gornji A) hepatoduodenalni ligament

2) donji B) hepato-renalni ligament i donja šuplja vena

3) prednji B) bubrežno-duodenalni ligament i

duodenum

D) repni režanj jetre

8.034. Kod bolesnika sa perforiranim ulkusom zadnjeg zida želuca, želučani sadržaj se pojavio u desnoj ilijačnoj jami u blizini cekuma, gdje je izazvao simptome koji simuliraju napad upala slijepog crijeva. Navedite 4 formacije koje čine sekvencijalni put ulaska želučanog sadržaja u ovo područje:

1) subhepatična fisura

2) desni bočni kanal

3) desni mezenterični sinus

4) pregastrična vrećica

5) vreća za punjenje

6) otvor za žlezdu

7) jaz ispred poprečnog kolona

8.035. Od četiri peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, slobodno komunicira sa peritonealnim vrećama gornjeg kata:

1) lijevi mezenterični sinus

2) lijevi bočni kanal

3) desni mezenterični sinus

4) desni bočni kanal

8.036. Poruke iz desnog i lijevog mezenteričnih sinusa:

1) između petlji tankog crijeva i prednjeg trbušnog zida

2) kroz rupu u korenu mezenterija tankog creva

3) kroz rupe u mezenterijumu poprečnog kolona

4) između početka korijena mezenterija tankog crijeva i mezenterija poprečnog kolona

5) nije prijavljen

8.037. Od četiri peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, jedna ne komunicira sa peritonealnim dnom male karlice:

1) lijevi mezenterični sinus

2) lijevi bočni kanal

3) desni mezenterični sinus

4) desni bočni kanal

8.038. Najvjerovatniji put za širenje gnojnog peritonitisa iz desnog mezenteričnog sinusa je:

2) lijevi mezenterični sinus

3) lijevi bočni kanal

4) desni bočni kanal

5) peritonealni dno male karlice

8.039. Najvjerovatnija načina širenja gnojnog peritonitisa iz lijevog mezenteričnog sinusa su dva:

1) gornji sprat trbušne duplje

2) lijevi bočni kanal

3) desni mezenterični sinus

4) desni bočni kanal

5) peritonealni dno male karlice

8.040. Bočna granica desnog mezenteričnog sinusa je:

1) korijen mezenterija sigmoidnog kolona

2) korijen mezenterija tankog crijeva

3) medijalni rub uzlaznog kolona

4) desni bočni zid stomaka

5) lateralni rub uzlaznog debelog crijeva

8.041. Najvjerovatnija načina širenja gnojnog peritonitisa iz desnog bočnog kanala su dva:

1) vrećica za jetru

2) lijevi mezenterični sinus

3) lijevi bočni kanal

4) desni mezenterični sinus

5) peritonealni dno male karlice

8.042. Najvjerovatniji put za širenje gnojnog peritonitisa iz lijevog bočnog kanala je:

1) gornji sprat trbušne duplje

2) lijevi mezenterični sinus

3) desni mezenterični sinus

4) desni bočni kanal

5) peritonealni dno male karlice

Intraabdominalne kile se mogu pojaviti u sljedeće tri

Na mjestima donjeg kata trbušne šupljine, u skladu sa

položaj trbušnih džepova:

1) iza duodenalnog zavoja

2) u predelu ileocekalnog ugla

3) u predjelu hepatične fleksure debelog crijeva

4) u predjelu slezene fleksure debelog crijeva

5) iza mezenterija sigmoidnog kolona

6) ispred mezenterija sigmoidnog kolona

Kod bolesnika je formiranjem komplicirano gnojno upalu slijepog crijeva