A peritoneum szinuszok. Hasi üreg. és műtéti sebészet
A haspadlók
A keresztirányú vastagbél peritoneális ürege és a mesenteriája két szintre oszlik:
Legfelső emelet-a keresztirányú vastagbél és a bélfodor felett helyezkedik el. Tartalom: máj, lép, gyomor, részben nyombél; jobb és bal hepatikus, subhepatikus, pregasztrikus és omentális bursa.
alsó emelet-a keresztirányú vastagbél és a mesenterium alatt található. Tartalom: jejunum és sub-ileum hurkok; vakbél és vakbél;
kettőspont; oldalsó csatornák és mesenterialis sinusok. A keresztirányú vastagbél bélfodor gyökere a jobb vesétől jobbról balra halad, kissé a közepe alatt, a bal közepe felé. Útközben keresztezi: a duodenum leszálló részének közepe; a hasnyálmirigy feje
noé mirigy, és a mirigy testének felső széle mentén halad.
Jobb májzsák a rekeszizom és a máj jobb lebenye között helyezkedik el, és a jobb koszorúér mögött korlátozott
a máj szalagja, a bal oldalon egy falciform ínszalag, jobb oldalon és alatta pedig a máj alatti zsákba és a jobb oldalsó csatornába nyílik.
Bal májzsák a rekeszizom és a máj bal lebenye között helyezkedik el, és a máj bal koszorúér-szalagja mögött, jobb oldalon - a falciform szalag, bal oldalon - a máj bal háromszögszalagja, előtte pedig hasnyálmirigy zsák.
Gyomor előtti táska a gyomor és a máj bal lebenye között helyezkedik el, és elöl a máj bal lebenyének alsó felülete, mögötte - a kisebb omentum és a gyomor elülső fala, felülről - a máj kapui korlátozzák. a májat, és a preomentális repedésen keresztül kommunikál a máj alatti zsákkal és a hasüreg alsó szintjével.
Subhepatikus táska elöl és felül a máj jobb lebenyének alsó felülete korlátozza, alul - a keresztirányú vastagbél és a bélfodor, bal oldalon - a májkapuk, jobbról pedig a jobb oldalsó csatornába nyílik.
Töltelék táska zárt zsebet képez a gyomor mögött, és az előcsarnokból és a gyomor-hasnyálmirigy zsákból áll.
Az omentális zacskó előszobája a farok tetején határolt
ez a májlebeny, elöl - a kisebb omentum, alatta - a duodenum, mögötte - a peritoneum parietális része az aortán és a vena cava inferior.
Tömőnyílás elöl a hepatoduodenális szalag korlátozza, amelyben a májartéria, a közös epevezeték és a portális véna található, alul - a nyombél-vese szalaggal, mögötte - a máj-vese szalaggal, felül - a máj faroklebenyével .
Gastro-hasnyálmirigy tasak elöl-hátul korlátozott
a kisebbik omentum felszíne, a gyomor hátsó felszíne és a gastrocolic ínszalag hátulsó felszíne, mögött - a hasnyálmirigyet, az aortát és a vena cava inferiort bélelő parietális hashártya, felül - a máj faroklebenye, alatta - a mesenterium a keresztirányú vastagbél, a bal oldalon - a gyomor -dochno-lép és vese-lép szalagok.
A gyomor topográfiai anatómiája Holotopia: bal hypochondrium, valójában epigastricus ob-
Skeletotopia:
szívnyílás - a Th XI-től balra (a VII borda porcja mögött);
alsó - Th X (V borda a bal midclavicularis vonal mentén); kapuőr - L1 (VIII jobb borda a középvonalban).
Szintópia: fent - a rekeszizom és a máj bal lebenye, mögötte
és a bal oldalon - a hasnyálmirigy, a bal vese, a mellékvese és a lép, elöl - a hasfal, alatta - a keresztirányú vastagbél és a mesenterium.
A gyomor szalagjai:
Hepatogasztrikus szalag-a máj kapui és a gyomor kisebb görbülete között; tartalmazza a bal és jobb gyomorartériákat, vénákat, a vagus törzsek ágait, nyirokereket és csomópontokat.
Rekeszizom-nyelőcső szalag- a membrán között
nyelőcső és a gyomor szívi része; a bal gyomor artéria ágát tartalmazza.
Gasztrofrén ínszalag A parietális peritoneumnak a rekeszizomból a szemfenék elülső falába és részben a gyomor kardiális részébe történő átmenetének eredményeként jön létre.
Gastro-lépszalag-a lép és a gyomor nagyobb görbülete között a gyomor rövid artériáit és vénáit tartalmazza.
Gasztrokolikus ínszalag-a gyomor nagyobb görbülete és a keresztirányú vastagbél között; jobb és bal gasztroepiploikus artériát tartalmaz.
Gastropancreas ínszalag az átmenet során alakult ki
de peritoneum a hasnyálmirigy felső szélétől a test hátsó faláig, a gyomor szíve és szemfenéke; tartalmazza a bal gyomor artériát.
A gyomor vérellátása a cöliákia törzsrendszere biztosítja.
Bal gyomor artéria felszálló nyelőcső- és leszálló ágakra oszlik, amelyek a gyomor kisebb görbületén balról jobbra haladva az elülső és a hátsó ágakat bocsátják ki.
Jobb gyomor artéria a megfelelő májartériából származik. A hepatoduodenális ínszalag részeként az artéria eléri a pylorust
a gyomorból és a kisebb omentum levelei között a kisebb görbület mentén balra halad a bal gyomor artéria felé, és a gyomor kisebb görbületének artériás ívét képezi.
Bal gasztroepiploikus artéria a lépartéria egyik elágazása, és a gyomor-lép és a gastrocolic szalagok lapjai között helyezkedik el a gyomor nagyobb görbülete mentén.
Jobb gasztroepiploikus artéria a gastroduodenális artéria kezdődik, és jobbról balra halad a gyomor nagyobb görbülete mentén a bal gastroepiploikus artéria felé, és egy második artériás ívet képez a gyomor nagyobb görbülete mentén.
rövid gyomor artériák 2-7 ág mennyiségben indul ki a lépartériából, és a gyomor-lépszalagon áthaladva a nagyobb görbület mentén eléri az alját.
A gyomor vénái az azonos nevű artériákat kísérik, és a portális vénába vagy annak egyik gyökerébe áramlanak.
Hashártya, hashártya, vékony savós membránnak nevezik, amely a hasüreg falának belső felületét és a benne lévő belső szerveket szegélyezi. Teljes területe átlagosan 2 m2.
Ha az elülső és a felső hasfalon követjük a hashártya további lefutását, kiderül, hogy a rekeszizom felszínére halad át, sarló alakú szalagot, lig.falciforme hepatist képezve, melynek szabad szélében egy kerek gyűrű található. májszalag, lig. teres hepatis. A falciform ínszalag mögötti rekeszizom alsó felületéről a peritoneum a máj rekeszizom felszínére tekered, kialakítva a máj koszorúér szalagját, lig. coronarium hepatis, amely háromszög alakú lemezek, vagy háromszög alakú szalagok, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
A máj rekeszizom felszínéről a hashártya alsó szélén át a zsigeri felszínre jut, ahonnan számos szalagot ad a belső szervek: a vesére - lig. hepatorenalis, a gyomor kisebb görbülete - lig. hepatogastricum, a nyombélbe - lig. hepatoduodenális. Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum és lig. phrenicogastricum együtt alkotják a kisebb omentumot, az omentum minus-t. Hepatoduodenális szalag, lig. hepatoduodenale, amely összeköti a máj kapuját a duodenum kezdeti szakaszával. Ebben a kötegben jobbról balra haladnak - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (az anatómiai kód szerint (TWO) - ductus, vena, arteria), valamint a nyirokerek és az idegek. Ezt fontos figyelembe venni az extrahepatikus epeutak sebészeti beavatkozásai során.
A gyomor kisebb görbületén a kisebb omentum levelei eltérnek, és lefedik a gyomor elülső és hátsó felületét. A gyomor nagyobb görbületén ezek a lapok összefolynak és leereszkednek a keresztirányú vastagbél és a vékonybél előtt, és a nagyobb omentum, az omentum majus elülső lemezét alkotják. A nagyobb omentum levelei leereszkednek, majd összetekernek, kialakítva a hátlapját. Így a nagyobb omentumot négy peritoneumlap alkotja. A nagyobb omentum hátsó lemeze, elérve a keresztirányú vastagbelet és a bélfodort, összeolvad velük, majd együtt dorsalisan a hasnyálmirigyhez jutnak, ahol a lapok szétválnak. Az egyik levél lefedi és felmegy a rekeszizomba, a második pedig a mirigy alsó felületét fedi, és a mesenteriumba, a vastagbél keresztbe jut.
A hasüregben elhelyezkedő szervek eltérő kapcsolatban állnak a hashártyával.
Ha a szervet minden oldalról peritoneum borítja, akkor a peritoneumhoz való viszonyát intraperitoneálisnak nevezzük; ha a szervet három oldalról peritoneum borítja, ezt a kapcsolatot mesoperitoneálisnak nevezzük; ha a szervet az egyik oldalon a peritoneum fedi, akkor ezt a kapcsolatot extraperitoneálisnak nevezzük.
Amikor a zsigeri hashártya egyik szervből a másikba, a parietálisban vagy fordítva halad át, a hashártya szalagokat, redőket, sapkát, valamint barázdákat, mélyedéseket, gödröket, melléküregeket, táskákat képez. Hasi üreg, cavum abdominis, - feltételesen három szintre oszlik: felső, középső és alsó.
1. Felső szint felül a rekeszizom, alul a keresztirányú vastagbél és annak bélhártyája határolja. Tartalmazza a gyomrot, a májat és a lépet.
2. Átlagos szint a keresztirányú vastagbél, mesocolon transversum mesenteriumától a kismedence bejáratáig terjedő területet foglalja el. Tartalmazza az üres és a csípőbélt, a felszálló, a leszálló és a vakbélt függelékkel.
3. Alacsonyabb szinten a kismedence bejáratától a medencemembránig nyúlik, mélyíti annak üregét. Tartalmazza a végbélt, a húgyhólyagot, az uretereket, a prosztatát, férfiaknál az ondóhólyagokat, nőknél pedig a méhet és a petefészkeket.
1. A felső szint szervei számára a peritoneum három zsákot, bursát (D. N. Zernov): máj, bursa hepatica; preventrikuláris, bursa pregastrica; és omentális, bursa omentalis.
Májzsák, bursa hepatica, - a rekeszizom alatt helyezkedik el és a perventricularis zsáktól falciform ínszalag választja el, mögötte a koszorúér-szalag határolja, lig. coronarium hepatis. A májzsák a máj jobb lebenyét tartalmazza, a máj alatti táska mélyén pedig a jobb vese és a mellékvese felső pólusa tapintható.
preventrikuláris tasak, bursa pregastrica, - a máj és a lép előtt található a rekeszizom alatt. Tartalmazza a máj bal lebenyét, a lépet és a gyomor elülső felszínét, a lép körül mély űr van.
Töltelék táska, bursa omentalis, - a gyomor és a kisebb omentum mögött található, omentum minus, a hashártya három szalagja alkotja: hepatogastric, lig. hepatogastricum, amely a máj kapujától a gyomor és a hepatoduodenális kisebb görbületébe megy, lig. hepatoduodenale, amely összeköti a máj kapuit a pars superior duodenivel. A tömőzacskót az elülső fal korlátozza, amelyet a kisebbik omentum, a gyomor hátsó fala és a gyomortáji ínszalag, lig. gastrocolicum.
A hátsó falat a peritoneum parietális lapja alkotja; felső - a máj faroklebenyének és a rekeszizom alsó felülete; alsó - mesocolon transversum et colon transversum. A tömőzsák bal falát a lép szalagjai alkotják: lig. gastrolienal et colon transverrsum és lig. phrenicosplenicum.
A tömőzsák a tömőlyukon, foramen omentale (Winslowi) keresztül kommunikál a peritoneális üreggel, amely korlátozott: elöl - lig. hepatoduodenális; mögött - lig. hepatorenale; lent - lig. duodenorenale és felülről - a máj faroklebenye. Az omentális tasakban parietális, felső és alsó lépmélyedéseket különböztetünk meg. A sebészi beavatkozások során a sebész a tömőlyukon keresztül beléphet a tömszelencébe annak felülvizsgálata céljából.
Nagy ómentum, omentum majus, - kötény formájában elöl takarja a vékonybél hurkát. Négy peritoneum lap alkotja, amelyek lemezek formájában nőttek össze. Az elülső lemezt két hashártyalap alkotja, amelyek a gyomor nagyobb görbületéből ereszkednek le, és a keresztirányú vastagbél előtt elhaladva, összeolvadnak vele, kialakítva a gyomorkóliás szalagot, lig. gastrocolicum. Az elülső lemez leereszkedik a szeméremcsontok szintjére, majd körbetekerve kialakítja a nagyobb omentum hátsó lemezét. Az omentum elülső és hátulsó lemezeinek lapjai között résszerű üreg található, amely az omentum zacskó üregével kommunikál, felnőtteknél azonban az omentum ürege részben eltünt.
2. A peritoneális üreg középső szintje a nagyobb omentum és a keresztirányú vastagbél felemelésével látható. A középső szinten négy részleget különböztetünk meg: a jobb és bal oldalsó csatornát, a canalis lateralis dexter et sinister, amely a has oldalfalai és a felszálló és leszálló belek között halad át, valamint két sinus mesenterialis, sinus mesentericus dexter et sinister. , a mezenteriális vékonybél középső emeletének osztódása következtében alakult ki, mely fentről lefelé, balról jobbra halad ferdén. A bal és a jobb oldali melléküregeket a vékonybél bélfodor gyökere választja el egymástól, és a kis medencével egyesül.
Bélfodor, mesenterium, a peritoneum két lapjából kialakított redő, amelyen keresztül a vékonybél a hasüreg hátsó falához kapcsolódik. A mesenterium hátsó széle a gyökere, radix mesenterii, amely a II ágyéki csigolya bal oldalán ered és ferde irányban a jobb csípőfossa felé halad. A bélfodor gyökere mozgás közben keresztezi a duodenum végszakaszt, az aortát, a vena cava inferiort, a jobb uretert és a psoas major izmot.
A mesenterium savós lapjai között zsírszövet található, nyirokcsomók, vér- és nyirokerek, idegek haladnak át. A peritoneum hátsó parietális lapján számos gyakorlati jelentőségű gödör található, amelyekben időnként retroperitoneális típusú belső hasi sérv alakulhat ki. Azon a helyen, ahol a duodenum átmegy az üresbe, kis mélyedések képződnek, recessus duodenalis superior et inferior. A vékonybélnek az ileocecalis redő feletti és alatti vastagba, plica ileoceacalisba való átmenetének területén két mélyedés található: recessus ileoceacalis superior et inferior. A vakbél helyén a peritoneum parietális lapja mélyedést képez - a vakbél fossa, vagy a vakbél mélyedés, recessus retrocaeacalis. A vakbél mögötti gödörben néha a vakbél üregébe vezető nyílás van.
3. Az alsó szint hashártyája nemtől függően fedi a falait és a benne elhelyezkedő szerveit. és a végbél kezdeti szakasza minden oldalról (intraperitoneálisan) peritoneummal borított és saját bélfodorral rendelkezik. A középső szakasz, a végbél, elöl és oldalt hashártyával borított, a hátsó felület nem marad peritoneummal borítva, és még lejjebb, a végbélnyílástól 7,5-8 cm távolságra a peritoneum, a peritoneum elülső felületétől haladva. a végbél a hólyag hátsó felszínéhez, rectovesicalis mélyülést, excavatio rectovesicalst képez. A férfiak hashártyájának sajátossága, hogy a savós tasak egy része a herezacskóban van elszigetelve, és minden herét külön-külön lefed. A fejlődés során az inguinalis csatornán keresztül egy ujj alakú tasak nyúlik ki a herezacskóba - a hüvelyi folyamat, processus vaginalis, amely az esetek 99%-ában túlnő, kivéve a disztális szakaszt. Így két savós tasak marad a herezacskóban, amelyekben a heregyulladás (orchitis) során savós folyadék halmozódik fel.
A nőknél a méh a hólyag és a végbél között helyezkedik el. Minden oldalról hashártya borítja, így a nők kismedencei üregében két mélyedés található: recto-uterine, excavatio recto-uterina (a végbél és a méh között), valamint vesico-uterine, excavatio vesicouterina (a méh és a hólyag között). ). Az Excavatio rectouterina, vagyis Douglas-mélyítés (Douglasi) gyakorlati jelentőséggel bír: gyulladásos állapotok, hasüregbeli vérzések során vér, genny vagy savós folyadék halmozódik fel benne, ezért a klinikai (nőgyógyászati) gyakorlatban ezt a mélyedést diagnosztikai célból átszúrják. . A méh oldalain a hashártya a kis medence falai felé haladva széles méhszalagot alkot, lig. latum uteri, amely keresztirányban helyezkedik el a medenceüregben, és elülső és hátsó részekre osztja.
Mindkét nemnél a köldöktájban, regio pubicában prosztata sejttér, spatium prevesicale (cavum Retzii) található, amelyet elöl a haránt fascia, fascia transversalis, hátul a hólyag és a peritoneum határol. A teret zsírszövet, a hólyag és a prosztata vénás plexusa, valamint a hólyagot ellátó artériák töltik ki. A húgyhólyaghoz való hozzáférés a prosztata terén keresztül történik a hólyag suprapubicus magas nyitása során. A prosztata olyan hely, ahol felhalmozódik a vér (a szeméremcsontok törése esetén) és a vizelet (hólyagsérülés esetén). Mindez nagy jelentőséggel bír a klinikai (urológiai) gyakorlatban. Ezért, amikor a hólyag megtelt, a hashártya felemelkedik, és a hólyag az elülső hasfal mellett van, ami a klinikai (sebészeti) gyakorlatban lehetővé teszi a hólyag átszúrását (Beer tűvel vagy trokárral) a szimfízis felett.
A hasüreg alsó szintjén a hashártya gödröket és ráncokat képez. Az elülső hasfal hátsó felszínén öt köldökredő húzódik a köldöktől a hólyagig: medián, plicae umbilicalis mediana, két mediális, plicae umbilicales mediál, két oldalsó, plicae umbilicales lateralis. A középső köldökredőben található a harmatos húgycső, az urachus; a mediális - köldökartériákban, és az oldalsó - aa. epigastricae inferiores (az a. iliaca externa ágai). A középső köldökredő oldalain szupracisztás fossae, fossae supravesicales található. A mediális és oldalsó redők között mindkét oldalon található a mediális inguinális fossae, a fossae inguinales közvetít, az oldalsó redőkön kívül pedig a laterális fossae, fossae inguinales laterales. az oldalsó inguinális üreg egybeesik a mély inguinális gyűrűvel, a mediális pedig a felületes gyűrűvel; az inguinalis herniák ezeken a gödrökön keresztül léphetnek ki, ami a klinikai (sebészeti) gyakorlatban fontos.
vérellátás A peritoneumot a hasi aorta ágai (artériái) végzik: az alsó rekeszizom, a felső és alsó mesenterialis, az elülső és a hátsó vakbél, a mellékvese, a vese és az ágyéki artériák. A vénás vér a felső és alsó vena cava rendszerébe és a portális vénába áramlik.
Nyirok elvezetés a peritoneumból felületes és mély nyirokhálózattal halad át a nyirokkapillárisokon (L. V. Chernyshenko, A. M. Sinitskaya, 1982), ami után a nyirok a nyílásokon keresztül behatol a hashártya nyirokereibe.
beidegzés A peritoneumot a felületes idegfonat végzi, amely a peritoneumban helyezkedik el a rugalmas hálók felett, és a mély idegfonat, amely a mély cribriform kollagén-elasztikus rétegben található.
A hasüregben van egy hasüreg (cavum peritonei), amely egy savós zsák, amely a peritoneumnak a falaktól a szervekig, a szervektől a szervekig történő folyamatos átmenetével keletkezik, és amely egymáshoz kapcsolódó és között elhelyezkedő résekből áll. a peritoneum parietális és zsigeri rétegei. A parietálist peritoneumnak nevezik, amely a hasüreg falait borítja, zsigeri -hasi szervek. Férfiaknál a peritoneális üreg zárt, nőknél a petevezetékek, a méhüreg és a hüvely nyílásain keresztül kommunikál a külső környezettel.
Hasi szervek, minden oldalról peritoneummal borított, kivéve a bélfodor és a szalagok (gyomor, vékonybél mesenterialis része, keresztirányú vastagbél stb.) rögzítési helyeit, a hashártyához képest intraperitoneálisan helyezkednek el. A peritoneummal három oldalról fedett szervek (máj, felszálló és leszálló vastagbél) ahhoz képest mezoperitoneálisan helyezkednek el, és a hasüregbe nyúlnak ki. A retroperitoneális térben fekvő szervek (hasnyálmirigy, vese, hasi aorta stb.), a peritoneumhoz képest extraperitoneálisan, pontosabban retroperitoneálisan helyezkednek el, és főként elöl a hashártya borítja őket.
A hasüreget a keresztirányú vastagbél és a mesenterium két emeletre osztja - felső és alsó.
A hasüreg felső szintjén található a máj, a gyomor a nyelőcső hasi részével, a lép, a duodenum felső része. Az alsó szinten található a vékony- és vastagbél. A retroperitoneális térben elhelyezkedő szervek a mesocolon transversum kötődési szintje felett helyezkedhetnek el (mellékvese, hasi aorta eleje, cöliákia törzs, a portális véna kialakulásának helye, coeliakia plexus), fentebb. és e szint alatt (vese, hasnyálmirigy, duodenum, aorta, alsó vena cava, felső mesenterialis artéria és véna) és a keresztirányú vastagbél mesenteriumának csatlakozási szintje alatt (ureterek, inferior mesenterialis artéria és véna, csípőartériák és vénák) .
A hasüreg mindkét emeletét, amelyek egyetlen egészet alkotnak, elöl egy rés (spatiuin preepiploicum) vezeti, amely az omentum és a has elülső falának belső felülete között helyezkedik el, az oldalakon pedig az oldalsó csatornákon keresztül.
Ha a has elülső falának eltávolítása után a hasüreg felső emeletét nézi, akkor egyértelmű, hogy az epigasztrikus régióban a bordaívek és a nyálkahártya alól a bal, ill. a máj jobb lebenyei kinyúlnak. A bordaív és a jobb egyenes hasizom külső széle metszéspontjában az epehólyag alja található. A máj alatt néha látható a kisebbik omentum alsó része. Itt található a duodenum felső része, a pylorus része és a gyomor testének jobb alsó része. A nagyobb omentum lelóg a gyomor nagyobb görbületéből. A máj fő tömege, a testrész és a gyomorfenék, a nyelőcső hasi része és a lép a rekeszizom alatt, az alsó mellkas mögött található.
Amikor a peritoneum a hasüreg falairól a hasi szervekbe, illetve szervről szervre halad át, redőket és szalagokat képez.
Rizs. 120. A hasüreg és a medenceüreg jobb felének képe a medián sagittalis vágáson (1/8).
A máj felső felületétől a rekeszizom és az elülső hasfal felé a peritoneum vékony, ferdén elhelyezkedő lig formájában halad át. falciforme hepatis, amely szinte a köldöktől egészen a máj hátsó felszínének szintjéig fut, ahol a vena cava inferior előtt a máj koszorúér-szalagjába folytatódik. A falciform ínszalag alsó részében lig. teres hepatis (eltörölt v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, a májból a rekeszizomba és a vena cava inferiorba jut, határok vissza máj, amelyet a peritoneum nem fed (extraperitoneális subfréniás tér). A szélek mentén a koszorúér-szalag átmegy a liggbe. triangularia dextrum és sinistrum. A máj peritoneum kapujából lig formájában. hepatogastricum és lig. A hepatoduodenale, amelyek együttesen alkotják a kisebb omentumot (omentum mínusz), átjutnak a gyomor kisebb görbületébe és a nyombél felső részébe. Lig. A hepatorenale a máj jobb lebenyének margo inferior hátsó részétől a jobb vese felső pólusáig tart.
A gyomrot elöl és hátul beburkolva a peritoneum zsigeri rétegei nagyobb görbületénél kapcsolódnak egymáshoz, és a keresztirányú vastagbélt megkerülve nagyobb omentum (omentum majus) formájában ereszkednek le.
Ez utóbbi szabad szélén a levelek visszafordulnak, és felfelé visszatérnek a keresztirányú vastagbélbe, ahol a taenia omentalis mentén összeolvadnak vele, és fent - a mesocolon transversum elülső felső felületével, amelynek alján a felső levelei közül a cavum peritonei hátsó falának parietális hashártyájába folytatódik. Újszülötteknél a keresztirányú vastagbél alatt, a nagyobb omentum leszálló és felszálló lapjai között egy üreg található, amely aztán túlnő, a nagyobbik omentum pedig felnőtteknél a zsigeri peritoneum 4 összenőtt lapja. A keresztirányú vastagbél felett a nagyobb omentum áll. 2 lap, és mivel a gyomor nagyobb görbületét a keresztirányú vastagbéllel köti össze, ezt a szakaszt lig. gastrocolicum. Fel és balra a gastrocolic ínszalag a lig. gastrolineale, amely a gyomor fundusa és a lép kapui között helyezkedik el. Ennek a szalagnak a hashártyájának külső lapja befedi a lépet, és a lép kapujának túloldalán találkozva a belső lappal, lig-ként folytatódik. phrenicolienale. Még magasabban a gyomor-lépszalag lig. gastrophrenicum, amely a gyomor kardiális részét köti össze a rekeszizommal.
Töltelék táska(bursaomentalis) a kisebb omentum és a gyomor mögött található, amelyek a táska elülső falaként szolgálnak. A táska többi fala: mögötte - a parietális hashártya, amely a hasnyálmirigy elülső részét fedi, a vena cava inferior, a bal mellékvese, a bal vese felső pólusának egy része, a rekeszizom, a cöliákia törzse és ágai; tetején - a máj faroklebenye és a boltozat, amely a táska hátsó falának parietális hashártyáját képezi a májba (a koszorúér-szalag része), a nyelőcsőbe és a gyomorba (lig. Gastrophrenicum) való átmenet során; alatta - a keresztirányú vastagbél és a bélfodor; bal oldalon - a lép és a lig kapuja. gastrolienale és lig. phrenicolienale; a jobb oldalon - a hashártya redője, amely a hátsó fal parietális peritoneumának a duodenumba és a gastrocolic ínszalagra való átmenete során képződik. A jobb oldali fal felső részén egy omentális (Winslov) nyílás (foramen epiploicum) található, amely összeköti a táska üregét a peritoneális üreg másik, felső emeletének nagy részével. A lyukat, amely összenövés hiányában 1-2 ujjal áthalad, határolja: elöl - a hepatoduodenális szalag, hátul - a vena cava inferiort borító parietális hashártya, felülről - a máj faroklebenye és a ligből való mozgáskor a hashártyát alkotó ív. hepatoduodenale a májon, alatta - a duodenum felső részének felső széle.
Rizs. 121. A hasüreg felső emelete. Elölnézet.
Eltávolították az elülső hasfalat, az elülső mellkast és a membránt. A membrán fel van húzva.
Az omentális zacskó hátsó falán a hashártya redői (plicae gastro-pancreaticae) találhatók, amelyek közül a bal oldali, felső, amely a hashártya bal oldali gyomorartéria feletti kiemelkedése miatt alakult ki, a gyomor kisebb görbületébe megy. , a jobb oldali, alsó pedig a hashártyának a közös májartéria feletti kitüremkedése miatt képződött, a hepatoduodenális ínszalaghoz megy. Az omentalis zacskónak a redők és az omentális nyílás közötti részét előcsarnoknak (vestibulum bursae omentalis) nevezzük. Az előcsarnok felett, a máj faroklebenye mögött található a recessus superior omentalis; lefelé, a gyomor hátsó felszíne és az elülső gastrocolic ínszalag, valamint a hasnyálmirigy omentális tubercle és a hátsó mesocolon transversum között recessus inferior omentalis található. Az előcsarnoktól balra található a recessus lienalis.
A tömszelence mellett a hasüreg felső szintjén a bursa hepatica és a bursa pregastica is megkülönböztethető. A májzsák felülről a rekeszizom és alulról a flexura coli dextra és a duodenum felső része között helyezkedik el. A táska a máj jobb oldali lebenyét tartalmazza. Elől az elülső hasfal határolja, a parietális hashártya fedi. A máj jobb lebenyének rekeszizom felszíne és a rekeszizom között résszerű jobb oldali subdiafragmatikus tér, zsigeri felszíne és a vastagbél jobb íve és a duodenum felső része között pedig máj alatti résszerű tér található. tér.
Mindkét rés, valamint a máj jobb lebenye és az elülső hasfal közötti rés alkotja a májzsákot. Lefelé haladva a zsák a jobb oldalsó csatornába és a preomentális résbe kerül; mediális irányban az omentális nyíláson keresztül a bursa omentalisszal kommunikál.
Rizs. 122. Kis omentum, tömőzsák és tömszelence (Winslov) lyuk. Felső hasi szervek. Elölnézet.
Ugyanaz, mint az ábrán. 121. Ezenkívül eltávolították a gyomrot, a keresztirányú vastagbél középső részét és a bélfodort, valamint a kisebbik omentum egy részét.
A hasnyálmirigy táska a felső rekeszizom és a gyomor elülső fala között helyezkedik el, valamint a flexura coli sinistra és lig. phrenicocolicum alján. Elől az elülső hasfal határolja, a parietális hashártya fedi. A táska a máj és a lép bal lebenyét tartalmazza. A hasnyálmirigy zsák felülről lefelé halad át a bal oldalsó csatornába és a preomentális repedésbe. A máj falciform szalagja elválasztja mindkét zsákot. A máj alatt a zsákok a máj és a lig között elhelyezkedő résen keresztül kommunikálnak egymással. teres hepatis elöl és felül, valamint a gyomor pylorus része és a kisebbik omentum mögött és alatt. A fent leírt három táska együtt egy intraperitoneális subdiaphragmatikus teret alkot, melyen belül gyomor- és nyombélfekélyek perforációja, vakbélgyulladás, paracolitis, paranephritis stb. után szövődményként tályogok alakulhatnak ki.
A hasüreg alsó szintje a keresztirányú vastagbél és a bélfodor alatt helyezkedik el, és elől többé-kevésbé egy nagy omentum zárja le, amely a gyomor nagyobb görbületéből lóg. A nagyobb omentum és vele a keresztirányú vastagbél felfelé húzása után a hasüreg alsó szintje teljesen kinyílik. A vékonybél hurkaiból áll, amelyek szélei mentén és mögött találhatók a vastagbél felszálló és leszálló részei. A jejunum és a csípőbél, a vermiform appendix, a vakbél, a keresztirányú vastagbél és a szigmabél, azon kívül, ahol a bélfodor hozzájuk rögzül, minden oldalról peritoneummal van borítva. A vastagbél felszálló és leszálló részét a peritoneum fedi, általában három oldalról, kivéve a hátsó felületet. Ha a vékonybél hurkjait félrevesszük vagy eltávolítjuk, akkor a colon ascendens és colon descendens, valamint a has oldalfalai között jól láthatóvá válik a jobb és bal oldalsó csatorna, amely a hasüreg felső szintjét összeköti az iliac fossae-val. . A bal oldalsó csatorna, köszönhetően a folyamatosan jelenlévő lig. phrenicocolicum, jobban elszigetelt a felső hasüregtől, mint a jobb oldali, ahol a legtöbb esetben ugyanaz a szalag hiányzik. A jobb oldalsó csatornát azonban a vakbél szintjén bizonyos mértékig megszakíthatják a plicae caecales. Az oldalsó csatornákon (különösen a jobboldalon) egy gyomor- vagy nyombélfekély átlyukadásakor a gyomor- és béltartalom behatolhat a csípőüregbe, onnan pedig a kismedencébe. A genny és a vér mindkét irányba terjedhet az oldalcsatornákon.
Rizs. 123. A mellkas és a hasüreg szerveinek topográfiája vízszintes vágáson. Kilátás felülről.
A vágás az X mellkasi csigolya szintjén történt.
A vastagbél felszálló és leszálló részétől befelé, a vékonybél bélfodor gyökerétől jobbra és balra a jobb és bal oldali sinus mesenterialis helyezkedik el. A jobb oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus dexter) területe kisebb, mint a bal, és korlátozott: jobb oldalon - a felszálló vastagbél, bal és alul - a vékonybél mesenteriális gyökere, felülről - az a keresztirányú vastagbél mesenteriája. A bal oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus sinister) határa: fent - a keresztirányú vastagbél mesenteriája, jobb oldalon - a vékonybél mesenteriumának gyökere, bal oldalon - a leszálló vastagbél, bal oldalon és alatta - a szigmabél mesenteriája által. A bal oldali sinus kiterjedtebb és kissé megnyúlt ferde irányban, balról jobbra és felülről lefelé.
A végbéltől jobbra a bal oldali sinus közvetlenül a medenceüregbe jut. Az orrmelléküregek felülről kommunikálnak egymással, a mesocolon transversum és a jejunum kezdete közötti réssel.
A legmélyebbek a melléküregek oldalsó szakaszai a vastagbél felszálló és leszálló részének mediális szélein.
Azonban a hasüreg hátsó falának legmélyebb területei, valamint a jobb és bal oldali subdiafragmatikus tér hátsó részei az oldalsó csatornák. Ezekben, akárcsak a mesenterialis sinusokban és a kismedence üregében, szabad folyadék (genny, vér, transzudátum) halmozódhat fel.
A peritoneális zsebek a belső sérvek helyei lehetnek. A legállandóbbak azok, amelyek a jobb csípőbélben, a vakbélben az ileum összefolyása felett és alatt helyezkednek el, a recessus ileocaecalis superior és a recessus ileocaecalis inferior; recessus retrocaecalis található a vakbél mögött. Ritkábban a peritoneum zsebei vannak a flexura duodeno-jejunalis és a plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior és a mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus tövében.
Kapcsolodo tartalom:
TÉMA: „A hasüreg alsó szintje. Szervek".
A téma aktualitása: Az alhasi szervek, a peritoneális képződmények (oldalcsatornák, orrmelléküregek, tasakok) topográfiai anatómiájának, vérellátásának és beidegzésének ismerete az alapja e szervek betegségeinek diagnosztizálásának, a műtéti megközelítések anatómiai alátámasztásának és a műtéti fogadás módszerének megválasztásának. .
Az óra időtartama: 2 akadémiai óra.
Általános cél: A hasüreg alsó emeleti szerveinek felépítésének, vérellátásának, beidegzésének tanulmányozására, a vékony- és vastagbélen végzett sebészeti beavatkozások topográfiai és anatómiai alátámasztására.
Konkrét célok (tudni, tudni tudni):
1. Ismerje a belek vázát és szintópiáját.
2. Ismerje a vékonybél vérellátásának sajátosságait, a vékonybél bélfodor gyökerének topográfiáját.
3. Ismerje a vastag- és vékonybél szakaszait, kapcsolatát a hashártyával.
4. Ismerje a függelék pozíciójának lehetséges opcióit.
Az óra logisztikája
2. Asztalok és bábuk az óra témájában
3. Általános sebészeti műszerek készlete
A gyakorlati óra technológiai térképe.
| sz. p / p. | Szakasz | Idő (perc) | Oktatóanyagok | Elhelyezkedés |
| 1. | A munkafüzetek és a tanulók felkészültségi szintjének ellenőrzése a gyakorlati óra témájára | Munkafüzet | tanulószoba | |
| 2. | A hallgatók tudásának, készségeinek korrekciója klinikai helyzet megoldásával | Klinikai helyzet | tanulószoba | |
| 3. | Bábukról, holttestről készült anyagok elemzése és tanulmányozása, bemutató videók megtekintése | Modellek, holttest anyag | tanulószoba | |
| 4. | Tesztellenőrzés, szituációs problémák megoldása | Tesztek, szituációs feladatok | tanulószoba | |
| 5. | Összegezve a tanulságot | - | tanulószoba |
Klinikai helyzet
Az akut vakbélgyulladás jeleivel rendelkező beteget a sebészeti osztályra vették fel. A műtét - vakbélműtét - előállítása során a sebész nem találta a vakbelet a jobb csípőüregben.
Feladatok:
1. Nevezze meg a vakbél lehetséges helyzeteit a vakbélhez és a peritoneumhoz viszonyítva!
A probléma megoldása:
1. A vakbél leggyakrabban intraperitoneálisan helyezkedik el, és a vakbélhez képest mediális pozíciót foglalhat el, és saját mesenteriummal is rendelkezik. A vakbél azonban a vakbélhez képest a következő pozíciókat foglalhatja el: emelkedő, leszálló, oldalsó és retrocecalis.
A vakbélnek nincs mesenteriuma és mesoperitonealisan helyezkedhet el, a vakbél mezoperitoneális helyzetével és a vakbél retrocecalis elhelyezkedésével ez utóbbi a retroperitoneális térben is elhelyezkedhet.
Az alsó hasüreg oldalsó csatornái és mesenterialis sinusai
A hasüreg alsó szintjén négy szakaszt különböztetnek meg: két külső és két belső. A külső szakaszokat laterális csatornáknak nevezzük. Ezek a vastagbél rögzített szakaszai (colon asdendens és descendens) és a has oldalsó falai közé zárt terek. Az oldalsó csatornák mindegyike - canalis lateralis dexter és sinister - a felső hasüreg felső szintjével kommunikál, és a kommunikáció teljesebb a jobb oldalon, mint a bal oldalon. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a bal oldalon van egy ínszalag - lig.phrenicocolicum, amely a rekeszizom és a vastagbél lépgörbülete között húzódik; általában nagyon hangsúlyos. A jobb oldalon hasonló szalag általában hiányzik. A Lig.phrenicocolicum vízszintes síkban helyezkedik el, és ha a bal oldalsó csatornába vezetett ujjakat felfelé mozgatjuk, a rekeszizom-kólikás ínszalag felőli akadályba ütköznek; a jobb oldalon ez az akadály hiányzik. Alul minden oldalsó csatorna a csípőüregbe, onnan a kismedencébe jut.
Mesenterialis sinusok (sinusok)
Egyrészt a vastagbél rögzített szakaszai, másrészt a vékonybél bélfodor gyökere között két mélyedés található, amelyeket mesenterialis sinusoknak nevezünk - sinus mesentericus dexter és sinister. . A jobb oldali szinust jobbról a felszálló vastagbél, balról és alul a vékonybél bélfodor gyökere, fent pedig a keresztirányú vastagbél bélfodorja határolja. A bal oldali sinus bélfodort jobbról a vékonybél mesentériumának gyökere, felül a keresztirányú vastagbél mesenteriája, balról a leszálló vastagbél és a szigmabél bélfodor gyökere határolja. Felül mindkét melléküreg egy keskeny résen keresztül kommunikál egymással, amelyet a vékonybél kezdeti szakasza és a keresztirányú vastagbél mesenteriája korlátoz (1. ábra).
Rizs. 1. Az alsó szint melléküregei és csatornái
1 - jobb oldalsó csatorna (canalis lateralis dexter), 2 - jobb oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus dexter), 3 - felszálló vastagbél (colon ascendens), 4 - duodenum (duodenum), 5 - jobb májzsák, 6 - keresztirányú vastagbélbél ( colon transversum), 7 - bal oldali sinus mesenterialis (sinus mesentericus sinister), 8 - leszálló vastagbél (colon descendens), 9 - bal oldalsó csatorna (canalis lateralis sinister), 10 - bélfodor gyökere (radix mesenterii), 11 - végbél - méh üreg, 12 - vesico-uterin üreg. (Innen: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Lent a bal oldali sinus mesenterialis közvetlenül a medenceüregbe vezet, a végbéltől jobbra. A jobb oldali sinus mesenterialis csak elöl nyitott, kivéve a már említett kommunikációt a bal sinusszal a keresztirányú vastagbél mesenteriumának gyökerénél. Ezért a jobb oldali sinusban képződött kóros folyadékok felhalmozódása kezdetben ennek a sinusnak a határaira korlátozódik (2. ábra).
Rizs. 2. A hátsó hasfal parietális peritoneuma
1 - a hashártya átmenete a felszálló vastagbélbe, 2 - jobb háromszögszalag (Id. triangulare dextrum), 3 - koszorúér-szalag (lig. coronarum), 4 - bal háromszögszalag (Id. triangulare sinistrum), 5 - rekeszizom-kólika ínszalag ( lig. phrenicocolicum), 6 - a keresztirányú vastagbél mesenteriája (mesocolon transversum), 7 - a hashártya átmenete a leszálló vastagbélbe, 8 - a vékonybél mesenteriája (mezenterium), 9 - a szigmabél mesenteriája (mesocolon) slgmoideum). (From: Sinelnikov R.D. Az emberi anatómia atlasza. - M., 1972.-T. II.)
A laterális csatornák és a mesenterialis sinusok jelentősége abban rejlik, hogy bennük cysted hashártyagyulladás alakulhat ki, hematómák terjedhetnek. Az oldalsó csatornákon keresztül a genny vagy a vér bejuthat a medenceüregbe vagy a hasüreg felső szintjébe, különösen a jobb oldalon, ahol az üzenet jobban kifejeződik. Tehát a gennyes vakbélgyulladás során keletkező gennyes váladék a jobb oldalsó csatornán keresztül behatolhat a hasüreg felső szintjébe, ami néha subdiafragmatikus tályog kialakulásához vezet.
A nyombélfekély perforációja esetén a hasüregbe öntött tartalom a jobb oldalsó csatorna mentén a jobb csípőgödörbe, majd onnan a medenceüregbe kerül.
Vékonybél
A jejunum (jejunum) és az ileum (ileum) az alsó hasüreg nagy részét foglalja el. A jejunum hurkai főleg a középvonaltól balra, az ileum hurkai főleg a középvonaltól jobbra fekszenek. A vékonybél hurkainak egy része a medencébe kerül.
A jejunum és az ileum a következő szervekkel és képződményekkel érintkezik. A vékonybelet a nagyobb omentum választja el az elülső hasfaltól. A hátulsó hasfalon elhelyezkedő, a vékonybéltől a parietális hashártya által elválasztott szervek: a vesék (részben), a duodenum alsó része, nagy erek (inferior vena cava, hasi aorta és ezek ágai) ). Felülről a vékonybél érintkezik a keresztirányú vastagbéllel és a bélfodorral. Alulról a bélhurkok a kismedencei üregbe ereszkednek a férfiaknál a hátul található vastagbél (szigmabél és végbél) és elöl a hólyag között; nőknél a vékonybél hurkai előtt található a méh és a hólyag. Az oldalakon a vékonybél a jobb oldalon a vakbéllel és a felszálló vastagbélrel, a bal oldalon a leszálló és szigmabéllel érintkezik.
A vékonybél a mesenterián van rögzítve; a flexura duodenojejunalistól kezdve a vastagbélbe való átmenetig minden oldalról hashártya borítja, egy keskeny csík kivételével, ahol a bélfodor lapok csatlakoznak. A bélfodor jelenléte miatt a vékonybél mozgékonysága igen jelentős, de a bélfodor hossza (magassága) az egész bélben eltérő, ezért mobilitása sem mindenhol egyforma. A legkevésbé mozgékony vékonybél két helyen található: a jejunum elején, a flexura duodenojejunalisnál és az ileum végén, az ileocecalis (ileocecalis) szög tartományában. A vékonybél mesenteriumának gyökere (radix mesenterii) ferde irányú, balról fentről lefelé és jobbra haladva: a II ágyéki csigolya testének bal felétől a jobb sacroiliacalis ízületig. A mesenterium gyökerének hossza 15-18 cm.
A vékonybél vérellátását a felső mesenterialis artéria végzi, amely számos ágat (legfeljebb 20-at) - aa.jejunales és aa.ilei - ad a vékonybélnek, valamint számos ágat a vékonybélnek. a vastagbél jobb fele. A mesenterium lapjai között áthaladva az artériák hamarosan íveket vagy árkádokat képező ágakra osztódnak (3. ábra).
Ez utóbbiból edények keletkeznek, amelyek ismét osztódnak és íveket képeznek (4. ábra). Ennek eredményeként az első, második, harmadik (sőt negyedik, ötödik) rendű artériás mesenteriális ívek keletkeznek. A jejunum legelső szakaszaiban csak elsőrendű ívek vannak, és ahogy közeledünk az ileocecalis szöghöz, az érárkádok szerkezete bonyolultabbá válik, számuk növekszik. A vékonybél vénái a felső mesenterialis véna mellékfolyói.
A vékonybél idegei a felső mesenterialis artéria ágait kísérik; a felső mesenterialis plexus ágai.
A jejunum és a csípőbél efferens nyirokerei (tejes erek) a bélfodor gyökerénél összefolynak, de útközben számos mesenterialis nyirokcsomó (nodi lymphatici mesenterici) szakítja meg őket, amelyek száma eléri a 180-200-at. D. A. Zhdanov szerint 4 sorban helyezkednek el.
Rizs. 3. A belek vérellátása
1 - csípőbél, 2 - vakbél, 3 - vakbél, 4 - a vakbél artériája és vénája, 5 - ileo-intestinalis artériák és vénák, 6 - felszálló vastagbél, 7 - ileocolicus artéria és véna, 8 - nyombél, 9 - jobb vastagbél artéria, 10 - hasnyálmirigy, 11 - középső vastagbél artéria, 12 - felső mesenterialis véna, 13 - felső mesenterialis artéria, 14 - keresztirányú vastagbél, 15 - jejunum, 17 - jejunális artériák és vénák. (From: Sinelnikov R.D. Az emberi anatómia atlasza. - M., 1972. - T. II.)
Rizs. 4. A jejunum (a) és ileum (b) belek vérellátásának jellemzői
1 - jejunum, 2 - egyenes erek, 3 - árkádok, 4 - csípőbél. (Feladó: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
A központi csomópontok, amelyeken keresztül a nyirok az egész vékonybélből (a nyombél kivételével) áthaladnak, 2-3 nyirokcsomót jelentenek, amelyek a felső mesenterialis erek törzsén fekszenek azon a helyen, ahol a hasnyálmirigy fedi őket. Ezen csomópontok efferens erei részben a gyökerekbe áramlanak mellkasi cső, részben - a hasi aorta elülső és oldalsó felületén elhelyezkedő csomópontokban (nodi lymphatici lumbales).
Kettőspont
A vastagbél és a vékonybél megkülönböztetéséhez a vastagbél alábbi 4 jellemzőjét kell megjegyezni.
1. A vastagbélben a hosszanti izmok nem összefüggő réteg formájában helyezkednek el, mint egy vékonyon, hanem három csík (szalag) formájában - teniae coli, amelyek jól láthatóak a hashártyán keresztül. A Teniae hiányzik a kis és a végbélen.
2. A vastagbélen duzzanatok vannak - haustra. A bélfalak duzzanatai között körkörös barázdák találhatók, ahol a gyűrű alakú izmok hangsúlyosabbak, és a nyálkahártya a bél lumenébe benyúló redőket képez. A vékonybélen nincs haustra.
3. A vastagbél falai zsíros függelékekkel - appendices epiploicae - vannak felszerelve. A vékonybélben nincsenek.
4. Normális esetben a vastagbél szürkéskék árnyalatú, a vékonybél pedig világos rózsaszínű.
A vakbél és a vakbél
A vakbél (vakbél) a vermiform appendixszel (appendix) a jobb ilio-inguinalis régióban található, amely megfelel a jobb csípőfossanak. A függelék alapja általában a McBurney-pontra vetül, ami a linea spinoumbilicalis külső és középső harmada közötti határnak felel meg. Ez a vetület azonban csak ritka esetekben felel meg a folyamat alapjának helyzetének. A függelék tövének pontosabb vetülete a Lanz-pont, amely a linea bispinalison, annak külső és középső harmadának határán fekszik. De még ez a vetület is csak az esetek 20%-ában felel meg a folyamat alapjának helyzetének. A függelékhez javasolt vetületek bármelyike csak egy bizonyos életkorú emberekre vonatkozik, mivel a vakbél az életkorral lefelé mozdul el (5. ábra).
A vakbél általában minden oldalról peritoneummal borított, azonban a jól körülhatárolható mesenterium jelenléte nem olyan gyakori. Ritka esetekben a vakbél, a terminális csípőbél és a felszálló vastagbél kezdeti szakasza közös mesenteriummal rendelkezik. Ezután a mesenteriumnak ezt az egész szakaszát mesenterium ileocaecale-nak nevezik; míg a vakbél kóros mobilitású, ami feltételeket teremthet az inverziójához. Végül, kivételes esetekben a vakbél hátsó fala nem tartalmaz peritoneális borítást, és a vakbéllel együtt közvetlenül a retroperitoneális szövethez csatlakozik.
A vakbélnek saját mesenteriuma van, amely a vakbélhez és a terminális ileumhoz vezet.
Mérsékelt feltöltődés esetén a vakbél a m.iliopsoas szomszédságában van; a beleket ettől az izomtól a parietális peritoneum, egy retroperitoneális szövetréteg és a csípőcsonti fascia választja el. A gázoktól erősen duzzadt bél képes kitölteni az egész csípőgödröt. Gyenge töltés esetén a vakbélt elöl a vékonybél hurkai borítják.
Rizs. 5. Vakbél és vakbél
1 - ileocecalis billentyű (valva ileocaecalis), 2 - ileum (ileum), 3 - appendix vermiformis, 4 - vakbél (vakbél), 5 - a vakbél szája (ostium appendicis vermiformis). (Feladó: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Belső élével a vakbél csatlakozhat a jobb ureterhez, amelyet a parietális hashártya választ el tőle, és gyakran a bél fedi az uretert azon a helyen, ahol a közös csípőerekhez közelít.
A változatlan vakbelet az elülső hasfalon keresztül szinte lehetetlen érezni, mert az esetek 96%-ában más bélszakaszok borítják és csak az esetek 4%-ában található közvetlenül az elülső hasfal mögött, a bél előtt. A kórosan megvastagodott folyamat néha tapintható.
Leggyakrabban a vakbél a vakbél hátsó szegmenséből indul ki, kissé az alja felett. A folyamat alapja a vastagbél három hosszanti sávjának (teniae) konvergencia pontján található; azonban elegendő a vakbél (tenia libera) egy elülső (szabad) szalagjának azonosítása a folyamat keresésekor - a függelék ennek a szalagnak a közvetlen folytatása. Ezután lefelé és mediálisan leereszkedik, a linea terminalison keresztül a kismedencébe haladva. A folyamat alsó vége keresztezi a vasa testiculariát (nőknél - ovarica) és a vasa iliaca externa-t, retroperitoneálisan fekszik, és a kismedencében érintkezhet a hólyaggal vagy a végbéllel (hosszától függően); nőknél elérheti a petefészket és petevezeték. Az esetek mintegy 9%-ában megfigyelhető a folyamat retrocecalis helyzete, melyben gyakran felfelé ível, eléri a vesét (annak elülső felületét), sőt a májat is. Nagyon ritka esetekben a folyamat nemcsak a vakbél mögött, hanem a peritoneum mögött is a retroperitoneális szövet vastagságába merülve (a folyamat retroperitoneális helyzete) található (6. ábra).
Rizs. 6. A függelék pozíciójának lehetőségei
1 - leszálló, 2 - oldalsó, 3 - retrocecalis, 4 - az alsó ileocecalis mélyedésben, 5 - mediális. (Feladó: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
A függelék megtalálásához először meg kell határoznia a vakbélt. Ugyanakkor az is vezérli őket, hogy a vakbél a teljes bélrendszerhez képest rendkívül jobb pozíciót foglaljon el, és a hasfal jobb oldaláról befelé (balra) mozgatva kell az ujjakat megkeresni. . Ezután meg kell tudnia különböztetni a vakbelet a keresztirányú vastagbéltől és a szigmabéltől, mert. az utóbbi időnként hosszú bélföllel a jobb csípőfossa felé mozdulhat: a keresztirányú vastagbélt az határozza meg, hogy van bélfence és jól körülhatárolható zsíros függelékei, amelyek hiányoznak vagy gyengén kifejeződnek a vakbélben.
A vakbél megtalálásának leghelyesebb technikája az ileocecalis szög meghatározása, amelyet az ileum és a vakbél terminális szegmense alkot. A második módszer a vakbél három hosszanti sávjának vagy egy elülső sávjának konvergenciájának megtalálása.
Nagy nehézségekbe ütközhet a vakbél megtalálása, ha az retrocecalis vagy retroperitonealis helyzetben van. Itt a következő, kiterjedt klinikai anyag alapján megállapított tény szolgálhat. Ha az ileum végső szakaszát a hashártya speciális redőjén keresztül húzzuk fel a kismedence bejáratához és a jobb csípőcsonthoz, akkor 10 ilyen esetből 9 esetben a vakbél a vakbél mögött található. És akkor, hogy megtalálja, le kell vágni a peritoneumot a vakbélből, majd el kell fordítani a vakbelet úgy, hogy a hátsó felülete előrefelé forduljon. Ebből kiderül a függelék.
Az ileum vastagbélbe jutásának helye felett és alatt a hashártya zsebei vannak. Az egyik az ileum felett, a másik alatta található (recessus ileocaecalis superior és inferior). A harmadik zseb a vakbél mögött, közte és a hátsó hasfal között (recessus retrocaecalis) található.
A vakbél és a vakbél vérellátását az iliocolicus artéria (a.ileocolica), a felső mesenterialis artéria egyik ága végzi. Az a.ileocolica törzse áthalad a retroperitoneális szöveten, és eléri az ileocecalis szöget, ahol 4-5 ágra oszlik. Az egyik a vakbél artériája (a.appendicularis), amely a vakbél bélfodor vastagságában, annak szabad széle mentén, a vakbél végéig húzódik. A vakbél és a vakbél vénái a v.ileocolica mellékfolyói, amely a felső mesenterialis vénába folyik.
A vakbél és a vakbél beidegzését a felső mesenterialis plexus ágai végzik.
Az első szakasz regionális csomópontjai a vakbél és a vakbél efferens nyirokerei számára az ileocecalis szögben, az a. ileocolica ágai mentén elhelyezkedő csomópontok. A vak és felszálló vastagbél előtt és mögött, valamint a vakbél alján helyezkednek el. A vakbél nyirokcsomói instabilak; gyakrabban van egy nodus lymphaticus appendicularis (a folyamat mesenteriumában). Az ileocecalis szög nyirokcsomóinak afferens erei az a. ileocolica törzse mentén elhelyezkedő csomókba áramlanak.
Növekvő vastagbél
A felszálló vastagbél (colon ascendens) a has jobb oldalsó részén fekszik, és valamivel közelebb van a középvonalhoz, mint a leszálló vastagbél.
A felszálló vastagbél mögött a hátsó hasfal izmai és a jobb vese alsó része találhatók, amelyeket rost és fascia választ el a béltől. Elölről és oldalról a bél érintkezik az anterolaterális hasfallal, vagy részben fedi a vékonybél nagyobb omentuma és hurkai.
A jobb oldali (máj) görbület (flexura coli dextra) a jobb hypochondriumban található. Elől és felett a máj jobb lebenye fedi, belül pedig közvetlenül a jobb oldali görbület érintkezik az epehólyag aljával.
keresztirányú vastagbél
A keresztirányú vastagbél (colon transversum), a jobb hypochondriumból kiindulva, átjut a saját epigasztrikus és köldökrégiójába, majd eléri a bal hypochondriumot. Mivel a vastagbél bal oldali görbülete magasabb, mint a jobb, a vastagbél keresztirányú általában kissé ferde.
A keresztirányú vastagbél felülről határolja a májat, az epehólyagot, a gyomor és a lép nagyobb görbületét; lent - a vékonybél hurkaival; elöl - nagy omentummal és elülső hasfallal; mögött - a duodenummal és a hasnyálmirigykel, amelyeket a keresztirányú vastagbéltől a mesenterium és a parietális peritoneum választ el.
A bal (lép) görbület (flexura coli sinistra) a bal hypochondriumban található. Felül a lépgörbület megközelíti a lép alsó pólusát, mögötte pedig részben a bal veséhez csatlakozik, amelyet a peritoneum és a retroperitoneális szövetek választanak el tőle.
Csökkenő vastagbél
A leszálló vastagbél (colon descendens) a has bal oldalsó részén fekszik, és valamivel távolabb a középvonaltól, mint a felszálló vastagbél. A hátsó hasfal izmai és a bal vese külső széle előtt helyezkedik el. Elől a vastagbél descendensét általában a vékonybél hurkai borítják.
Szigmabél
A szigmabél (colon sigmoideum) a bal oldali ilio-inguinalis és suprapubicus területeken vetül. Kezdő szakasza a bal csípőgödörben, a végső szakasza a kismedencében található. Azokban az esetekben, amikor a bél megnyúlik, jelentősen a középvonaltól jobbra mehet.
A bél, a hashártya és a retroperitoneális szövet mögötti iliac fossa m. iliopsoas, és a határvonal szintjén - a közös csípőerek: elöl a szigmabélt a vékonybél hurkai borítják, ha üres, és az elülső hasfal mellett, ha megnyúlik.
A sigmabél mesenteriája (mesocolon sigmoideus) a csípőtarajtól kezdődő és a II. és III. keresztcsonti csigolya határán a medencében végződik. Ez a vonal két térdet alkot, amelyek szöge egy egyeneshez közelít, teteje a határvonalnak és a csípőereknek felel meg. Itt a parietális hashártya redőt képez az áthaladó ureter felett, és e redő és a szigmabél mesenteriája között egy résszerű zseb található - recessus intersigmoideus, ahol néha sérv alakul ki. Az elnevezett recessus az a hely, ahol a bal ureter a peritoneum mögött a legkönnyebben megtalálható.
Vastagbél vérellátása, beidegzése, nyirokkiáramlás
A vérellátást két rendszer ágai végzik - a felső és az alsó mesenterialis artériák (7. ábra).
A felső mesenterialis artéria ágakat ad:
1) a.ileocolica, amely a terminális csípőbélt, a vakbélt, a vak és a felszálló alsó részét látja el;
2) az a.colica dextra ellátja a felszálló vastagbél felső részét, a májgörbületet és a keresztirányú vastagbél kezdeti szakaszát;
3) az a.colica media áthalad a keresztirányú vastagbél bélfodor lapjai között, és ellátja e bél nagy részét (az artériát kímélni kell a keresztirányú vastagbél bélfodor vagy a gastrocolic ínszalag disszekciójával kapcsolatos műtétek során).
Ezenkívül a gasztrokólikus ínszalag, amint azt a holttesteken végzett vizsgálatok és a betegeken végzett műtétek során végzett megfigyelések mutatják, szinte mindig a keresztirányú vastagbél mesenteriumához vannak forrasztva, főleg a gyomor pylorus részének szintjén. A peritoneum ezen elemeinek adhéziós zónájában a középső kólika artéria ágai által alkotott artériás árkádok kétszer olyan gyakran helyezkednek el, mint ezen a zónán kívül. Emiatt a gyomorműtétek során a gasztrokólikus ínszalag disszekcióját célszerű a pylorustól balra 10-12 cm-rel kezdeni, hogy elkerüljük a középső vastagbélartéria árkádjainak károsodását.
Rizs. 7. A vastagbél vérellátása
1 - felső mesenterialis artéria (a. mesenteries superior), 2 - középső kólika artéria (a. colica media), 3 - jobb kólika artéria (a. colica dextra), 4 - iliocolic artéria (a. ileocolica), 5 - inferior mesenterialis artéria (a. Mesenterica inferior), 6 - bal oldali kólika artéria (a. colic sinistra), 7,9 - szigmabeli artériák (aa. sigmoidei), 8 - felső végbél artéria (a. rectalis superior). (Feladó: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topográfiai és klinikai anatómia. - M., 1960.)
Az ágak az alsó mesenterialis artériából indulnak ki:
1) a.colica sinistra, amely ellátja a keresztirányú vastagbél egy részét, a vastagbél lépgörbületét és a leszálló vastagbélt;
2) aa.sigmoideae, amely a szigmabélhez megy;
3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), a végbélbe kerül.
Ezek az erek a vékonybelekben találhatókhoz hasonló árkádokat alkotnak. A középső és a bal vastagbél artéria ágainak összefolyásánál kialakult ív a keresztirányú vastagbél mesenteriájának lapjai között halad át, és általában jól kifejeződik (korábban Riolan ívnek hívták - arcus Riolani). Ez látja el a keresztirányú vastagbél bal végét, a vastagbél léphajlatát és a leszálló vastagbél elejét.
A felső végbélartéria lekötésekor (a végbél magasan elhelyezkedő rákos daganatának műtéti eltávolítása miatt) a végbél kezdeti szakaszának táplálkozása élesen megzavarható. Ez azért lehetséges, mert ki van kapcsolva egy fontos biztosíték, amely összeköti a szigmabél utolsó vaszkuláris árkádját az a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior-szal. Ennek az artériának az a. haemorrhoidalis siperiorral való összefolyását "kritikus pontnak" nevezik, és javasolt a végbél artériát e pont felett kötni - ekkor a végbél kezdeti szakaszának vérellátása nem zavart.
Vannak más "kritikus pontok" is a béledények mentén. Ide tartozik például az a.colica media törzse. Ennek az artériának a lekötése a keresztirányú vastagbél jobb felének nekrózisát okozhatja, mivel az a. colica sinistra artériás árkádjai általában nem tudják biztosítani a bél ezen részének vérellátását.
A vénák párosítatlan törzsek formájában kísérik az artériákat, és a portális vénarendszerhez tartoznak, kivéve a végbél középső és alsó vénáit, amelyek a vena cava inferior rendszeréhez kapcsolódnak.
A vastagbelet a felső és alsó mesenterialis plexus ágai beidegzik. A bélszakaszok közül a reflexhatásokra legérzékenyebb zóna az ileocecalis szög a vakbéllel.
A vastagbélhez kapcsolódó nyirokcsomók (nodi lymphatici mesocolici) a beleket ellátó artériák mentén helyezkednek el. Csomópontokra oszthatók:
1) vakbél és vakbél;
2) vastagbél;
3) végbél.
A vakbél csomópontjai, mint már említettük, az a.ileocolica és törzse ágai mentén helyezkednek el. A vastagbél csomópontjai a mesenterialishoz hasonlóan szintén több sorban helyezkednek el. A vastagbél fő csomópontjai a következők:
1) a csomagtartón a. colica media, mesocolon transversumban, a mesenterialis csomópontok központi csoportja mellett;
2) az a.colica sinistra elején és felette;
3) a mesenterialis inferior artéria törzse mentén.
Elméleti kérdések a leckéhez:
1. A vékonybél anatómiája: szintópia, osztódások, mesenterium és csontváza, vérellátás és beidegzés.
2. A 12 vastagbél-hajlás domborzata.
3. A vastagbél anatómiája: szintópia, csontváz, osztódások és kapcsolatuk a hashártyával, vérellátás és beidegzés.
4. Anatómiai különbségek a vastagbél és a vékonybél között.
5. Az ileocecalis szög és a vakbél topográfiája, a vakbél elhelyezkedésének, vérellátásának és beidegzésének lehetőségei.
6. Az alsó szint peritoneumának képződményei
7. A gennyes fertőzés terjedésének módjai a hasüreg felső és alsó szintjén.
Az óra gyakorlati része:
1. Határozza meg a vékony- és vastagbél szakaszait!
2. Sajátítsa el a vakbél kimutatásának technikáját.
A tudás önkontrollának kérdései
1. Mi a határ a hasüreg felső és alsó szintje között?
2. Milyen szalag rögzíti a 12-duodenális hajlatot a parietális peritoneumhoz?
3. Nevezze meg a jobb és a bal oldalsó csatorna határait!
4. Hogyan kommunikál egymással a hasüreg felső és alsó szintje?
5. Mi a klinikai jelentősége a hasüreg alsó szintjén lévő zsebeknek és melléküregeknek?
6. Milyen ismert módszerek ismertek a vakbél kimutatására?
7. Az ileocecalis szög topográfiai anatómiája.
8. A vakbél elhelyezkedésének változatai a vakbélhez és a peritoneumhoz viszonyítva.
9. A végbél vérellátásának jellemzői.
10. Miből áll a Reolan ív?
formációk, kivéve:
1) májzsák
2) szubhepatikus tér
3) medenceüreg
4) a tömszelence üregei
5) jobb oldali sinus mesenterialis
8.025. A bal oldalsó hasi csatorna a következőkkel kommunikál:
1) májzsák
2) szubhepatikus tér
3) medenceüreg
4) Üreges töltőzsák
5) bal oldali sinus mesenterialis
8.026. A kis omentum a következő három szalagból áll:
1) rekeszizom-gyomor
2) gyomor-lép
3) gyomor-bélrendszeri
4) hepatoduodenális
5) máj-gyomor
8.027. A gerincoszlophoz képest epehólyag a csigolya szintjén található:
1) X mellkas
2) XI mellkas
3) XII mellkas
4) I deréktáji
5) II ágyéki
8.028. Minden szerkezet az epehólyag mellett van, kivéve:
2) a gyomor pylorusa
3) a keresztirányú vastagbél májhajlítása
4) a hasnyálmirigy feje
5) felszálló duodenum
8.029. A Calot-háromszög alkotó oldalainak ismerete szükséges az alábbi műveletek végrehajtásához:
1) cholecystostomia
2) cholecystojejunoanastomosis
3) cholecystoduodenoanastomosis
4) kolecisztektómia
5) májreszekció
8.030. Állítsa be a megfelelő anatómiai formációkat, amelyek az omentális tasak falát alkotják:
1) felső A) mesenterium a keresztirányú vastagbélben
2) alsó B) gyomor
3) elülső B) gasztrokólikus ínszalag
4) hát D) kis mirigy
D) hátsó parietális peritoneum
E) keresztirányú vastagbél
G) a máj faroklebenye
8.031. Minden formáció szomszédos a gyomor hátsó falával, kivéve:
1) a máj bal lebenye
2) a parietális peritoneum hátsó levele
3) hasnyálmirigy
4) lép
5) hasi aorta
8.032. Minden formáció a gyomor mellett van elöl, kivéve:
1) a máj bal lebenye
2) keresztirányú vastagbél
3) a máj jobb lebenye
4) elülső hasfal
5) vékonybél
8.033. Állítsa be a megfelelő anatómiai formációkat, amelyek az omentális nyílás határait alkotják:
1) felső A) hepatoduodenális szalag
2) inferior B) hepato-vese szalag és inferior vena cava
3) elülső B) vese-nyombélszalag és
patkóbél
D) a máj faroklebenye
8.034. A gyomor hátsó falán perforált fekélyes betegnél a gyomortartalom a jobb oldali csípőüregben jelent meg a vakbél közelében, ahol vakbélgyulladás rohamát szimuláló tüneteket okozott. Adjon meg 4 olyan képződményt, amely a gyomortartalom ebbe a területre való bejutásának szekvenciális útvonalát alkotja:
1) máj alatti repedés
2) jobb oldali csatorna
3) jobb oldali sinus mesenterialis
4) gyomor előtti táska
5) töltőzsák
6) tömszelence lyuk
7) rés a keresztirányú vastagbél előtt
8.035. A hasüreg alsó szintjének négy peritoneális képződménye közül szabadon kommunikál a felső emelet peritoneális táskáival:
1) bal oldali sinus mesenterialis
2) bal oldali csatorna
3) jobb oldali sinus mesenterialis
4) jobb oldali csatorna
8.036. Üzenetek a jobb és bal oldali mesenterialis sinusból:
1) a vékonybél hurkai és az elülső hasfal között
2) a vékonybél mesenteriumának gyökerében lévő lyukon keresztül
3) lyukakon keresztül a keresztirányú vastagbél mesenteriumában
4) a vékonybél bélfodor gyökerének eleje és a keresztirányú vastagbél mesenteriája között
5) nem jelentették
8.037. A hasüreg alsó szintjének négy peritoneális képződménye közül egy nem kommunikál a kismedence peritoneális fenekével:
1) bal oldali sinus mesenterialis
2) bal oldali csatorna
3) jobb oldali sinus mesenterialis
4) jobb oldali csatorna
8.038. A gennyes hashártyagyulladás terjedésének legvalószínűbb módja a jobb oldali mesenterialis sinusból:
2) bal oldali sinus mesenterialis
3) bal oldali csatorna
4) jobb oldali csatorna
5) a kis medence peritoneális feneke
8.039. A gennyes hashártyagyulladás terjedésének legvalószínűbb módja a bal oldali mesenterialis sinusból a következő:
1) a hasüreg felső emelete
2) bal oldali csatorna
3) jobb oldali sinus mesenterialis
4) jobb oldali csatorna
5) a kis medence peritoneális feneke
8.040. A jobb oldali sinus mesenterialis oldalsó határa:
1) a szigmabél mesenteriumának gyökere
2) a vékonybél mesenteriumának gyökere
3) a felszálló vastagbél mediális széle
4) a has jobb oldalfala
5) a felszálló vastagbél oldalsó széle
8.041. A gennyes hashártyagyulladás jobb oldalsó csatornából történő terjesztésének legvalószínűbb módja a következő:
1) májzsák
2) bal oldali sinus mesenterialis
3) bal oldali csatorna
4) jobb oldali sinus mesenterialis
5) a kis medence peritoneális feneke
8.042. A gennyes hashártyagyulladás terjedésének legvalószínűbb módja a bal oldalsó csatornából:
1) a hasüreg felső emelete
2) bal oldali sinus mesenterialis
3) jobb oldali sinus mesenterialis
4) jobb oldali csatorna
5) a kis medence peritoneális feneke
Az intraabdominalis sérv a következő három esetben fordulhat elő
A hasüreg alsó szintjének helyein, összhangban a
a hasi zsebek helyzete:
1) a nyombél lejtős kanyar mögött
2) az ileocecalis szög tartományában
3) a vastagbél májhajlításának területén
4) a vastagbél léphajlításának területén
5) a szigmabél mesenteriája mögött
6) a szigmabél mesenteriája előtt
Egy betegnél gennyes vakbélgyulladást bonyolított a kialakulás
